【正文】 隨訪等，往往需要反復(fù)多次的評(píng)估。（2）表格多：相當(dāng)數(shù)量的康復(fù)評(píng)估采用評(píng)價(jià)表的方式，康復(fù)病歷往往是多種評(píng)價(jià)表的有機(jī)組合。國(guó)內(nèi)開發(fā)的腦卒中康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)為腦卒中康復(fù)臨床與研究工作打下了良好酌基礎(chǔ)。日本東北大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所利用“功能恢復(fù)預(yù)測(cè)系統(tǒng)”預(yù)測(cè)患者上肢功能、認(rèn)知功能、社會(huì)成熟度及運(yùn)動(dòng)年齡等。在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面已開發(fā)應(yīng)用了許多數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)等。其完整資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援及統(tǒng)計(jì)分析等均是紙病歷無法比擬的。（一）、電子病歷1. 電子病歷的概念 所謂電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。（6）智力重要因素單項(xiàng)檢查：注意力：（正常、異常）；記憶力IQ ；觀察力IQ ；想象力IQ ；思維能力IQ ；（7）HRB神經(jīng)心理學(xué)檢查：腦損傷指數(shù)(DQ) ；印象：（正常、輕損傷、中度損傷、重度損傷）（8）)抑郁與焦慮聯(lián)合評(píng)定(HAD)：抑郁分 ；焦慮分 ；印象：抑郁：（無、可疑、肯定）；焦慮：（無、可疑、肯定）（9）性格評(píng)定：1）EPQ (N、E、P、L)（內(nèi)向不穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定、外向穩(wěn)定）；2)A、B型性格：臨床結(jié)構(gòu)評(píng)分 ；印象（A型、B型）（10）殘疾心理反應(yīng)所處階段( Kreuger)：（震驚、否認(rèn)、抑郁、反抗獨(dú)立、適應(yīng)）（11）一般反射BabinskiOppenheimGordonHoffmannRossolimo GondachaddockSchaffar上腹壁中腹壁下腹壁提睪足肛門肱二頭肌肱三頭肌橈骨尺骨膝踝髕陣攣踝陣攣掌頜吸吮LR（12）原始反射 Moro反射 Galant反射 交叉伸肌反射 屈肌回撤反射伸肌沖出反射 伸肌沖出反射反射性踏步 手指抓握反射足趾跖屈反射（13）姿勢(shì)性反射 TLR ATNR TNR 陽性支持反射（14）)翻正與防護(hù)反射 頸翻正反射 迷路翻正反射軀干對(duì)軀干翻正反射 軀干對(duì)頭翻正反射上肢防護(hù)性伸展反射 Landau反射平衡反應(yīng)（15）CNS損傷：預(yù)后預(yù)測(cè)1） GLCS：年齡 ；GLCS分 ；6個(gè)月后預(yù)計(jì)：死亡(D)% ；植物狀態(tài)(PTVS)十嚴(yán)重殘疾(SD)% ；中度殘疾(MD)+恢復(fù)良好(GR)% ； 2）綜合評(píng)定分：7 19，20 24，25；預(yù)后：（佳、差、不定） （16）CNS損傷結(jié)局 1）GOS（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V ） 2）殘疾評(píng)定(Rappaport DRS)：[無(o)；輕微(1)；輕(23)；中(46)；中重(7 – 11)；重(12 16)；極重(17 – 21)；植物狀態(tài)(22 24)；極度植物狀態(tài)(25 29)；死亡(30)]； [ ( )內(nèi)為評(píng)分]篩選試驗(yàn)：正確項(xiàng)數(shù)／總項(xiàng)數(shù)： ；印象：（缺陷型：聽理解、說、閱理解、書寫） （1）社會(huì)生活能力概貌評(píng)定：評(píng)分 ； （2）就業(yè)能力：功能評(píng)估調(diào)查表(FAI)：評(píng)分 ； 印象：（正常、輕度損傷、中度損傷、重度損傷） （3）生活質(zhì)量：生活滿意指數(shù)A(LSIA)：評(píng)分 ；印象：（正常、差、高）（1）手杖：（單足、三足、四足）；合適性（合適、尚可、不合適）（2）拐杖：（單、雙、前臂型，平臺(tái)型）；合適性（合適、尚可、不合適）（3）輪椅：（電動(dòng)、普通型、 偏癱型、 下肢截肢型、 氣控、 頷控、 頦控、 舌控、 其他 ）；合適性（合適、尚可、不合適）（4）助行器（交互型、前輪型、固定型、老人型）；合適性（合適、尚可、不合適）（5）矯形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、頸托、圍腰、其他 )；合適性（合適、尚可、不合適）（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合適性（合適、尚可、不合適）（7）自助具： ；合適性（合適、尚可、不合適）（8）其他： ；功能獨(dú)立性測(cè)定(FIM)：評(píng)分 ；印象：獨(dú)立等級(jí)：Ⅶ、Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ國(guó)際殘疾分類(ICIDH)標(biāo)準(zhǔn)(P9)，在相應(yīng)項(xiàng)上打“√”，但按最重的一類確定等級(jí)。（12）)截肢及安裝假肢后的功能級(jí)：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V （1）股周徑L cm R cm小腿周徑L cm R cm（下肢、股、脛）長(zhǎng)度L cm R cm。 （10）)矯形器、假肢的種類和合適性初評(píng) 。 （8）手感覺恢復(fù)程度（BMRC法） 。性質(zhì)（體力、腦力）； 工作時(shí)間（全天、半天、不定）；報(bào)酬占家庭總收入的 %（七）體格檢查及康復(fù)評(píng)定 ： T： P： R： BP： （1）頭頸： （如正常填“正?！保惓t說明）（2）眼： 視力：（正常、減退、喪失）（3）耳： 聽力：（正常、減退、喪失）（4）齒： 。： 主要承擔(dān)著姓名： 與患者關(guān)系： 。3. 社會(huì)生活能力史（在記錄表相應(yīng)項(xiàng)內(nèi)打“√”）記錄表 正常 有困難 不能接受教育勞動(dòng)就業(yè)戀愛婚姻撫養(yǎng)子女贍養(yǎng)老人文化娛樂社會(huì)活動(dòng)履行公民義務(wù)（四）既往史（疾病與殘疾史）（五）個(gè)人及婚姻家庭史 ： 愛好： 擅長(zhǎng)：性格： ：姓名： 性別（男、女） 年齡： 職業(yè)： 單位： 。 四、關(guān)于病歷的說明擬用表格的方式介紹內(nèi)容重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)易實(shí)用。將評(píng)定重點(diǎn)放在與運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。目的是了解經(jīng)過一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，并分析改變的原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。2．中期評(píng)定 是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月評(píng)定一次。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，集中研討以下內(nèi)容：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素，盡早對(duì)患者實(shí)施康復(fù)治療。1．初期評(píng)定 在對(duì)患者進(jìn)行制定康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有“三期”評(píng)定的內(nèi)容。也就是說，在康復(fù)治療的進(jìn)程中，要不斷地根據(jù)康復(fù)治療的效果，出現(xiàn)的問題適時(shí)地進(jìn)行評(píng)估、研討、小結(jié)，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。5．落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施——實(shí)行的功能 根據(jù)康復(fù)治療的總體計(jì)劃，康復(fù)專業(yè)協(xié)作組的相關(guān)成員，PT、OT、心理工作者等等分別去落實(shí)具體操作各自的康復(fù)治療項(xiàng)目，使康復(fù)治療計(jì)劃進(jìn)入實(shí)施階段。3．決定康復(fù)治療的基本方針——構(gòu)思的功能 康復(fù)專業(yè)協(xié)作組在綜合研究、分析患者評(píng)估材料的前提下，提出對(duì)患者的近期、中期和遠(yuǎn)期的康復(fù)治療目標(biāo)。這樣，在對(duì)患者的情況有了全面認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才能制定出切實(shí)可行的康復(fù)治療計(jì)劃?？祻?fù)專業(yè)協(xié)作組通過分工合作，共同完成對(duì)患者的綜合評(píng)估任務(wù)。例如進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)治療師，言語能力的評(píng)估要靠言語治療師，心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估要靠康復(fù)心理學(xué)工作者，患者的社會(huì)福利、家庭問題等的評(píng)估要靠社會(huì)工作者。4. 跨科性評(píng)估的病歷 完整的康復(fù)病歷需要由一個(gè)具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫。2．充分體現(xiàn)功能評(píng)定的病歷 康復(fù)病歷要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評(píng)估，尤其重視評(píng)估剩余的功能，以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬訂功能康復(fù)的戰(zhàn)略（采取的途徑、重點(diǎn)等）。因此，康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更重視疾病所引起的功能的喪失。第四章 病歷書寫規(guī)范與病房管理第