康復(fù)科病歷書寫要求-文庫吧資料
2024-08-18 06:36本頁面
【正文】 訴。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。 康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下： 一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號）。不要超過20字。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項。具體說明如下：“高級腦機能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；“運動”項下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。對于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。“運動”項下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名。格式[示例]入院記錄普通格式廣西 醫(yī)院入 院 記 錄 住院號 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號碼： 住址： ?。▍^(qū)） 市（州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 街（路、村、組） 號入院日期： 年 月 日 時 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史： 體 格 檢 查T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg一般情況：
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