精神科病歷書寫的要求及示例doc-文庫吧資料
2025-07-24 12:33本頁面
【正文】 指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，無移動(dòng)濁音，腸鳴音正常。胸廓無畸形，雙側(cè)觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈請音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音。口唇輕度發(fā)紺，扁桃體不大，咽無充血，伸舌居中。眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射、調(diào)節(jié)反射及輻楱反射存在，耳無膿性分泌物。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。子：劉x，青島大學(xué)二年級學(xué)生，健康，性格開朗。家庭成員：母：王xx，健在弟：李xx，48歲，銀行職員，性格開朗。母親健在。病前性格：內(nèi)向，無其他特殊嗜好。一直在單位從事會計(jì)工作，工作能勝任。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，幼年生長發(fā)育正常。一子身體健康。無飲酒嗜好。無“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史，無驚厥、昏迷、抽搐史?；颊咦园l(fā)病來飲食、大小便無異常，睡眠稍差，無自殺、沖動(dòng)和傷人行為。25d前病人感覺被人迫害妄想增強(qiáng)，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽器，隨時(shí)監(jiān)控自己的行為，而且聽帶鄰居把自己的隱私向大眾傳播，造謠中傷，挑撥自己與丈夫的感情，并且鄰居把監(jiān)控到自己的行為擴(kuò)大向公安局匯報(bào)，公安局要來抓她，患者處于驚恐狀態(tài)，懷疑公安局要找醫(yī)生在她腦子里植入一套設(shè)備改變其思想行為?，F(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意，逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她，往其飯菜里投毒，進(jìn)而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風(fēng)有問題，到處惡意中傷她，而且當(dāng)面能聽到。（2）患者對病態(tài)表現(xiàn)的分析評判能力是否完整和深刻，以及對治療的態(tài)度。并注意有無沖動(dòng)、毀物、自殺等行為。（2）行為和動(dòng)作。（1）意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。（3）情感反應(yīng)與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)。（1）占據(jù)病人的優(yōu)勢情感是高漲還是憂郁、低落，是焦慮還是遲鈍、淡漠等。（3）有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu) 主要靠直接詢問病人來獲得。④ 遠(yuǎn)記憶力，讓病人回憶生平重大事件等。（1）記憶力減退① 即刻記憶力，告訴病人一個(gè)簡單問題，讓病人立即復(fù)述。② 注意力，分主動(dòng)注意和被動(dòng)注意。（2） 思維內(nèi)容① 有無各種妄想，需確定書何種妄想，內(nèi)容須仔細(xì)記錄，如出現(xiàn)時(shí)間、涉及范圍、是否固定或系統(tǒng)、荒謬程度，以及其他病理性信念，如強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念及優(yōu)勢觀念。（1）思維形式①有無思維聯(lián)想障礙、語量和語速異常，語言表達(dá)時(shí)有無思維異常。（2）知覺障礙：屬那一
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