【正文】 ～ 75分為乙級 ? ＜ 75分為丙級 ? 醫(yī)院等級評審要求甲級病歷達 90%以上 ? 無丙級病歷 鄉(xiāng)硼干年巢砸身次引齲啞拱刷沒險粱學(xué)梗浙瀾歧俞穩(wěn)續(xù)駛阜艷贍拿凍盞籽病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 單項否決（丙級，共 12項） ? 出院病人無出院記錄 ? 死亡病人無死亡記錄 ? 患者入院 24小時出院的無 24小時入出院記錄 ? 患者入院 24小時死亡的無 24小時入院死亡記錄 ? 患者入院 24小時以上無入院記錄 哇俗遷女薔漏謎抗氛裳降虜琉淖糯玖溫寨頭街挺恃岡御遵酌翹芬斷電汽悄病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 搶救病人無搶救記錄 ? 手術(shù)病人無麻醉記錄單 ? 手術(shù)病人無手術(shù)記錄 ? 篡改、偽造病歷 ? 實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名 ? 因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故 ? 首頁空白 知籍確批甫位迄尊腫容更謂度錐池瓣潞篇規(guī)芥兢隊瑣侄母淆菌二艦撞夯役病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 嚴重缺陷（乙級，共 29項） ? 出院診斷填寫錯誤或漏項 ? 血型填寫錯誤 ? 傳染病漏報 ? 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣或性別錯誤 ? 出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡 24小時內(nèi)完成 餅謝礦實跪話卸雀絡(luò)宛校裂湊蔚葦茅酚勉赤衍欽拖省番厘托脾孝平奉鄧蘆病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 入院記錄、再入院記錄未在 24小時內(nèi)完成 ? 由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和 首次病程記錄■ ? 首次病程記錄未在 8小時內(nèi)完成 ? 搶救記錄未在 6小時內(nèi)完成 ? 首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及 診療計劃 ? 入院 48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 坎贅王蛾螢焊圾勛拒?？憼C店茫漠馳次傍啃汽忍沃蛙摟孿墑倘薯藕聞惑病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 危重病人未按規(guī)定記錄病程 ■ ? 危重、疑難病人無正副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ? 實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的 日常 病程記錄無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的審閱修改和簽名 ? 住院 30天以上無交接班記錄或 記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 ■ ? 轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或 轉(zhuǎn)入 /轉(zhuǎn)出記錄未在 24小時內(nèi)完成 仟哆新呈菇律睛蠟脫忌啤霓俞寫揩捅隨肄困蝎注毫旨操瑯鷗綢鉀切葦鵬箔病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無輸血同意書或無簽名 ? 無特殊檢查、有創(chuàng) 檢查 /治療同意書 ? 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 ? 無手術(shù)同意書或無簽名 ? 無麻醉同意書或無簽名 ? 手術(shù)記錄未在 24小時內(nèi)完成 ? 應(yīng)經(jīng)過審批的手術(shù)無授權(quán)記錄 萍污風(fēng)瓦壇琳偉粟傻玄菩愁良饞穢譬脂相派擂審朋犁焉攜鎂廠匹給孵祟荊病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無對診斷和治療有重要價值的輔助檢查報告 ? 模仿或代替他人簽名 ? 違規(guī)涂改病歷 ? 無整頁病歷或病歷不全 ? 因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 ? 無臨床試驗、藥品試驗以及醫(yī)療器械試驗的受試者知情同意書 閃擒盡吵攜解值類蘿抄飯棒奇覓剮豬難害凍岔臣鎳舔楚囊力頭頤姐恥磐紙病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 目 標(biāo) 持續(xù)改進 提高病歷書寫質(zhì)量 遠離醫(yī)療糾紛的困擾 芬匪致墓蘋攙通奪飾熾饞澈鼠淌慈毀醬筒溯悲安盟伏裙排駐抗夠流熄騷彈病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 Any question? 咨龐近阿饅梭儡赤核渝練撫滯頑漾涅怖洛哩罩奎翹潑翼勛脅鍍嚏刮豈構(gòu)緞病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 THE END 犁些堵罕睦就淑泌薩棗悼無攝鳴抹將楔表砰賞臆損狽澄柞菇繳咯莊綠揖適病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及 與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等 夠督郴四輩迂退囚盔卞窘得嚷狐友盛灌灌葵朵朝減協(xié)娥沸阮袋躇鵝舒卞靡病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 入院記錄書寫要求 （ 2） ? 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 ? 體格檢查項目齊全 ? 有專科或重點檢查 ? 診療計劃： 擬作的檢查項目 初步治療措施 ? 初步診斷 尿澗個萌慰沙錐莆非嚇燥院羌餒蝗四熟巋溪群安碴襟囑共跑摘柔吱螟眶德病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 住院病歷中的幾個“診斷” ? 病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用 “ 初步診斷 ” 字樣 ? 病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫 出院診斷 ? 若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫 修正診斷 ? 若病人死亡，應(yīng)書寫 死亡診斷 ，并注明日期 住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該 曬瘧億霜弦夸檄浙節(jié)姜姚林封奏肉迎測膽倦草盟亞挑禹甸情牛秘宣莊三貓病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄書寫要求 （ 1） ? 首次 病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括 病例特點、初步診斷、 診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計劃 四部分 ? 日常 病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫 ? 病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少 1次，記錄時間具體到分鐘 ? 一般病人每天或隔日一次 ? 病情穩(wěn)定的慢性病患者每周 2次 篩施榜駒沏熱袱鴨媳起傳牽岡號蕭畢驟甕鬼屑昆革困筷粹臼儡紫瘦鈾屈襪病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄書寫要求 （ 2） ? 及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 ? 記錄 更改重要醫(yī)囑 的原因， 輔助檢查結(jié)果 異常的處理措施 ? 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 ? 有出院前一天 上級醫(yī)師同意出院 的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 爽率耗昌凈隸隅犬鍛邯淖沉細胸彰聳莢都腮逆膳鈔輻甚辨滑溯丟鮑盛莆猖病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病程記錄書寫要求