【文章內(nèi)容簡介】 、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結(jié)果相對穩(wěn)定、費用較高的項目。醫(yī)學影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報告的項目。包括普通放射攝片（含 CR、 DR）、 CT、 MRI、核醫(yī)學成像（ PET、 SPECT）等。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 25 日常病程錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于檢驗檢查互認 ? （ 18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認記錄： 只要患者能提供 同級醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查結(jié)果報告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認可。 認可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。 醫(yī)學影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關(guān)的項目，包括放射造影檢查（含 DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 26 日常病程錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于檢驗檢查互認 ? （ 18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認記錄： ? 由于此類檢查影響因素較多，對其結(jié)果 是否認可由接診的臨床醫(yī)師確定， 如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再復(fù)查。 ? 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的 被認可醫(yī)院出具的檢驗檢查結(jié)果報告單復(fù)印件留存在病歷中， 并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 27 日常病程錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于檢驗檢查互認 （ 18）同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認記錄： ? 有下列情形之一者 可不列入互認范圍或不受互認限制： 一是因病情變化，已有的檢驗、檢查結(jié)果難以提供參考價值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的；三是檢驗、檢查項目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；四是檢驗、檢查結(jié)果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做進一步檢查的。需再行檢驗、檢查的項目，應(yīng)向病人或其親屬明確說明， 征得其知情同意。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 28 病程記錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于病情評估 ? 按照相關(guān)管理規(guī)定對患者入院時、治療前病情實施評估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評估可記錄在日常病程記錄中。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 29 日常病程錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于病情評估 （ 19）病情評估記錄： 所有住院患者 均應(yīng)進行病情評估。新入院患者、轉(zhuǎn)科 患者初次病情評估 應(yīng)由具有 法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師 在入院 /入科 24小時內(nèi) 完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進行病情再評估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時對其進行病情再評估；出院患者應(yīng)在出院前進行評估。住院過程中的 患者病情再評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師 完成。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 30 日常病程錄 ? 新增內(nèi)容： 關(guān)于病情評估 ? 病情評估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫（也可另立專頁）。在病程記錄居中位置寫“病情評估記錄”。內(nèi)容包括：主要病史、陽性體征、重要實驗室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、 病情評估結(jié)果 等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評估 可在 術(shù)前小結(jié) 中記錄或在 手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。 出院前病情評估 內(nèi)容書寫于 出院前病程記錄 中，評估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。 上級醫(yī)師查房記錄 中 能夠反映 出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以 不再另行書寫 “病情評估記錄”。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 31 交 (接 )班記錄 ? 新增內(nèi)容： ? 交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （ 衛(wèi)生部原文 ） ? 3．交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)， 患者目前診斷，主要病情 和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 32 會診申請和會診記錄 ? 修改內(nèi)容： ? 1．會診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師 或者其他醫(yī)療機構(gòu) 協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病 診斷 、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應(yīng)簡明扼要。緊急會診應(yīng)在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。 ? 舊版： ? （他）科 ? 缺了“診斷” 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 33 會診申請和會診記錄 ? 刪減、修改內(nèi)容： ? 2．會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽， 院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽 并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。 （新加的 ） ? 5．會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 （ 衛(wèi)生部原文 ） ? 6．常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時 內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場 （舊版： 24小時，及時完成） ， 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 （ 衛(wèi)生部原文 ） 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 34 轉(zhuǎn)出（入）記錄 ? 修改內(nèi)容： ? 完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、 （衛(wèi)生部原文） 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 35 病例討論記錄 ? 刪減、修改內(nèi)容： ? 病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“疑難（手術(shù)前）病例討論記錄” （電子病歷中各項討論記錄也可另立專頁） 。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責整理后及時書寫。 (新加的 ) 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 36 ? 刪減、修改內(nèi)容 ： ? 記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論要點、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。 ? （ l）疑難病例討論記錄系指對 一周內(nèi) 確診困難或 經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化 的病例 討論的記錄 ? （ 2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 ? （ 3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點，與會者討論要點 （討論目的）。具體討論意見及主持人總結(jié)意見。 ? （ 4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。 2022/8/26 東南大學附屬中大醫(yī)院 37 疑難病例討論記錄 診斷？治療？ ? 修改內(nèi)容：