病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案-資料下載頁
2025-05-13 19:31本頁面
【導(dǎo)讀】{ "error_code": 17, "error_msg": "Open api daily request limit reached" }
【正文】 作 名稱 、操作 目的 、操作 時間 、操作 步驟 、 結(jié)果 及患者一般情況，記錄過程 是否順利 、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向 患者 說明， 操作醫(yī)師 簽名。 2手術(shù) 安全核查記錄由 麻醉 醫(yī)師主持，應(yīng)當(dāng)有 手術(shù) 醫(yī)師、 麻醉 醫(yī)師和 巡回 護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。實(shí)施《手術(shù)安全核對制度》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》，嚴(yán)格防止 手術(shù)患者 、 手術(shù)部位 及 術(shù)式 發(fā)生錯誤。 術(shù)后首次病程記錄，是指 參加手術(shù) 的醫(yī)師在患者術(shù)后 即時完成 的病程記錄。內(nèi)容包括 : 手術(shù) 時間、 術(shù)中 診斷、 麻醉 方式、 手術(shù) 方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的 全身 和 局部 情況，應(yīng)用引流 類型 ，引流管處理注意事項(xiàng)，術(shù)后繼續(xù) 輸血 、 輸液 、用藥 名稱 及 劑量 ，術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥 及 防治措施 等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 3 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含 一個 內(nèi)容，并 注明下達(dá) 時間 ，應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘 。醫(yī)囑不得 涂改 。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須由 手簽全名 及時間，時間應(yīng)具體到 分鐘 。醫(yī)囑內(nèi)容要在 病程 記錄和 護(hù)理 記錄中體現(xiàn)并保持 時間 、 內(nèi)容 相一致。 3如患者入院 24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄 、 首次病程記錄 、轉(zhuǎn)入科室的 會診意見 、 執(zhí)行情況 及 轉(zhuǎn)出記錄 。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入 24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。 3入院記錄 家族史主要內(nèi)容包括： 父母 、 兄弟 、 姐妹 及 子女 的健康情況 ,有否與患者患 同樣 的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄 死亡 原因及 年齡 。家族中有無 傳染性 疾病。有無家族性 遺傳性 疾病等。
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