xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院_病歷書寫規(guī)范與管理制度-資料下載頁(yè)
2025-05-14 00:55本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要。記明施行方法和時(shí)間?？?—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。
【正文】 院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各 項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫， 院長(zhǎng) 審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。 1 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容
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