【正文】 癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。八、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。四、不合格的控制未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。1各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。二、嚴(yán)格病歷書寫。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。,應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫術(shù)后狀態(tài)。階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。1各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，可對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。未經(jīng)護(hù)士長同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。會(huì)后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。每周一次，傳達(dá)上級指示，本周各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。適用于全體職工（含工勤人員）。對所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。五、崗前教育的主要內(nèi)容介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。二、對財(cái)力收支進(jìn)行按期審計(jì)。工作人員必須按時(shí)上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等責(zé)任事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開會(huì)缺席罰元。衛(wèi)生工作制度把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入衛(wèi)生院工作的議事日程。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點(diǎn)倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內(nèi)雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴(yán)格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內(nèi)嚴(yán)格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點(diǎn)，抓凈化帶綠化促美化，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。專業(yè)進(jìn)修實(shí)行各科人員輪流進(jìn)修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計(jì)劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。病房每月列換一期衛(wèi)生板報(bào)，并留底備查。如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任。（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。術(shù)前一定要有患者同意書。新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署?；颊咚劳龊螅山?jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時(shí)間和審閱要求：新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（二）