【正文】 癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。八、每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。四、不合格的控制未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經業(yè)務院長批準。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作。1死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。1各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產、兒科掛床等。⑾凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。診斷、手術應按照基本和手術分類名稱填寫。二、嚴格病歷書寫。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑼手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填人病程記錄內。術擴化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫術后狀態(tài)。階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成；以后每個月寫1次階段小結。1各種病歷記錄均應按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫。嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。未經護士長同意，護士不得擅自調換班次。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結、研究和布置工作。適用于全體職工（含工勤人員）。對所發(fā)生的差錯事故應定期討論，總結經驗。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。五、崗前教育的主要內容介紹醫(yī)院的基本情況和有關規(guī)章制度。二、對財力收支進行按期審計。工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯、糾紛、事故等責任事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開會缺席罰元。衛(wèi)生工作制度把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內嚴格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現(xiàn)院內文明衛(wèi)生達標；切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。專業(yè)進修實行各科人員輪流進修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。病房每月列換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。日常病程記錄內容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。術前一定要有患者同意書。新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（二）