病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)課件-全文預(yù)覽
【正文】 陷； （ 1）填寫內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡單； （ 2）主管醫(yī)師不簽字、主管護(hù)士不簽字；或家屬未簽字； （ 3）談話記錄時(shí)間未填寫。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞； 主持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師； 記錄須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)簽字。 特別強(qiáng)調(diào)注意手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)。 主要存在問題是第六項(xiàng)（注意事項(xiàng)）存在問題： （ 1）“術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后認(rèn)真護(hù)理” （ 2）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒有防范的措施； （ 3）格式未按照新的格式要求書寫； 要求： 嚴(yán)格按照新的格式規(guī)范進(jìn)行書寫，項(xiàng)目要齊全；（共七項(xiàng)） 各項(xiàng)目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病情、注意事項(xiàng)； 注意事項(xiàng)中針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理應(yīng)考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施； 手術(shù)指征必須明確。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。 （ 1）無會(huì)診記錄單； （ 2）會(huì)診記錄單填寫項(xiàng)目不全；如會(huì)診時(shí)間、填寫時(shí)間等。（單項(xiàng)否決） （ 6）查房醫(yī)師不書寫全名。 （ 3）檢查結(jié)果異常無分析、處理意見。 日常病程記錄缺陷。 （ 4）上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，上級(jí)醫(yī)師對治療指導(dǎo)意見不具體，過于籠統(tǒng)。 （ 1）首次上級(jí)醫(yī)師查房無標(biāo)識(shí)，或無上級(jí)醫(yī)師簽名。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。表現(xiàn)計(jì)劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。 鑒別診斷缺陷。 首次病程記錄存在問題 書寫時(shí)間與入院時(shí)間一致。 （ 1）不能及時(shí)進(jìn)行手寫簽名； （ 2）簽名的格式不統(tǒng)一。 （ 1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。 輔助檢查記錄缺陷。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項(xiàng)否決）；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關(guān)體征。無生育情況描述。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細(xì)。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但現(xiàn)病史中未體現(xiàn)。記錄時(shí)間不規(guī)范。 要求：時(shí)間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護(hù)必須相互照應(yīng)。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細(xì)。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時(shí)間？ 多長時(shí)間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項(xiàng)等。病情平穩(wěn) 24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危機(jī)情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 1236衛(wèi)生幫扶 實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算錯(cuò)誤。 如： 202341015： 30 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 ●住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 ● 病歷書寫資格 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)； 醫(yī)保支付的憑據(jù)； 醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)； 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 二、基本要求 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 相關(guān)概念 病歷 ●影像、切片等資料也作為病歷文書 病歷文書書寫 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 病歷書寫總體要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 其他要求 ●病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ； ● 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 涼州醫(yī)院 1236衛(wèi)生幫扶 一、病歷文書重要性 病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時(shí)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。
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