河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則(20xx版第5章)-文庫吧
2025-07-08 12:43 本頁面
【正文】 上職稱的醫(yī)務(wù)人員時，二級及以下醫(yī)院根本無法執(zhí)行，也無法在 10分鐘內(nèi)趕到會診地點。 ?第一百一十條 申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。 ?第一百一十一條 會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。 ?第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ?第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。 ?第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。 ?第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 （一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 （二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 （四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 ?問題：文件中將最終形成的“總結(jié)意見”全部寫成了“小結(jié)意見”？ ?答復(fù)： 1. 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（ 2022） 11 號《 病歷書寫基本規(guī)范 》 中規(guī)定：“疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等?！? 中使用的“小結(jié)意見”是衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 中的原文。 第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄 ?第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。 ?第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第五節(jié) 麻醉記錄 ?麻醉記錄的概念 ?第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。
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