【正文】 不再寫診斷；否則要再次寫明確診或?qū)懶拚\斷。、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求：，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。，常規(guī)測量T、P、R、BP。、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。第十九條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 邀請會診或建議轉(zhuǎn)科診療時，應(yīng)在病歷上書寫會診理由與目的，會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫診療意見并簽字。第二十一條 患者病情需要住院治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫入院通知書，并在病歷上作相應(yīng)記錄?；颊卟∏樾枰D(zhuǎn)他院治療時，需經(jīng)治醫(yī)師在病歷上書寫病情介紹。第二十二條 急診、門診死亡患者，接診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上書寫搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄，由門（急）診存檔。第二十三條 病人未辦入院手續(xù)在送病房途中死亡、門診就診中死亡或門診手術(shù)中死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計，由經(jīng)治醫(yī)師報門、急診相應(yīng)科室作死亡登記，并將死亡證的第一聯(lián)交門診相關(guān)?？苹蚣痹\科，由其統(tǒng)一上報統(tǒng)計室。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或治療知情同意書、病危（重）通知書、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第二十四條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料進(jìn)行歸納分析書寫而成的記錄。其書寫形式可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)進(jìn)行審閱簽名。實習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷不能代替入院記錄。第二十五條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：各項目需填寫完整，具體格式要求：姓名： 出生地（寫明省、市、縣）：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時間（急危重癥患者應(yīng)注明時分）：民族： 入病區(qū)時間：婚姻狀況： 記錄時間：病史陳述者：（二）主訴：是指患者就診時的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀、特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“ ”）以示區(qū)別。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(包括疾病的診斷和治療)、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，有無煙、酒、藥物或食魚生史等嗜好和程度，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等）；嬰幼患兒應(yīng)記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)順序書寫，同時記錄計劃生育措施。：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。（六）體格檢查：按照系統(tǒng)循序書寫，與主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷有關(guān)的體檢項目需充分描述。內(nèi)容包括：、脈搏、呼吸、血壓。：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長)，體位和姿勢(自主、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢與步態(tài)(正?；虍惓?，語調(diào)（正常、失音、失語），語態(tài)(語言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題。、粘膜：色澤(正常、發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、彈性，有無脫水、水腫、多汗、皮疹、脫屑、皮下出血，有無瘢痕、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、蜘蛛痣與肝掌、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落)，必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無觸及，如有觸及腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或瘢痕。：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、運(yùn)動、下垂)、眼球(凸出、凹陷、活動情況、震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、濾泡、出血)、角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))、鞏膜(黃染)、虹膜（紋理及形態(tài)）、瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等圓等大、對光及集合反射情況)。耳：耳廓(正常、畸形、是否有結(jié)節(jié))，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、出血、觀察鼻腔粘膜及分泌物、有無鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況?？谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌(形態(tài)、運(yùn)動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血點、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無淋巴濾包增生等，軟腭運(yùn)動情況、懸壅垂（腭垂）是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無嘶啞、喘鳴、失音。：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否自如。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。：（1）胸廓：(是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、乳房(是否對稱、表面情況、硬度和彈性、壓痛、腫塊、乳頭分泌物等)。（2）肺部：視診：呼吸運(yùn)動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況或變化。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦感。叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、鼓音、實音，異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、肺下界移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性啰音、語音共振、胸膜摩擦音。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫和心包摩擦感。叩診：心臟左右相對濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距前正中線的距離(厘米或cm)表示，如下表所示：右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中