【正文】 內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 ? 二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析 。 ? 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。 ? 十九、增加了“離院方式”有關(guān)項目。 ? 十七、增加了“責任護士”項目，以適應(yīng)責任制護理服務(wù)示范工程的需要。 ? 十五、將“血型”、“ Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。 ? 十三、刪除了“ HBsAg”、“ HCVAb”、“ HIVAb”。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。 ? 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。 ? 八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ ICD10”修訂為“疾病編碼”。 ? 六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 ? 四、增加了“入院途徑”。 ? 三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 選自 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號） 》 住院病案首頁項目修訂說明 ? 一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。 ? 八、搶救 /成功次數(shù)：搶救次數(shù)、成功次數(shù)應(yīng)當和病程記錄相符合。 ? 七、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱。 其他 ：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人 住院病案首頁填寫說明 住院病案首頁填寫說明 ? 六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、敵敵畏自殺、機動車輛交通事故等 。 未愈： 指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃息肉（切除術(shù)）。 ? 五、出院情況的填寫： 治愈： 指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ? 四、 出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。 ? 二、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用 “→ ”轉(zhuǎn)接表示。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫 “”。 第三部分 住院 病歷書寫 內(nèi)容及要求 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 ? 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、 科別 、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 第二部分 門（急）診病歷 書寫內(nèi)容及要求 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門 （ 急 ） 診病歷內(nèi)容包括門 （ 急 ） 診病歷首頁 （ 門 （ 急 ）診手冊封面 ） 、 病歷記錄 、 化驗單 （ 檢驗報告 ） 、 醫(yī)學影像檢查資料等 。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 ? 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學術(shù)語 ，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求，并 由 相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 。病歷書寫基本要求 1 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 2 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 3 疾病診斷名稱書寫中常見的問題 4 第一部分 病歷書寫基本要求 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 ? 第四條 病歷書寫應(yīng)當使用 藍黑墨水、碳素墨水 ，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱 等可以使用外文。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu) 注冊 的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 ? 第十二條 門 （ 急 ） 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名 、 性別 、出生年月日 、 民族 、 婚姻狀況 、 職業(yè) 、 工作單位 、 住址 、 藥物過敏史等項目 。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、 科別 、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當 具體到分鐘 。 病歷書寫基本規(guī)范