xcoaaa內(nèi)科病歷書寫規(guī)范-wenkub.com
2025-08-02 01:11 本頁(yè)面
【正文】 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 二〇一〇年一月二十二日 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 《 規(guī)范 》實(shí)施 7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 ? 脊柱四肢： ? 肛門 、 外生殖器： ? 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? 專科情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對(duì)光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽(tīng)力 。性病冶游史。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過(guò)： （ 1） 病后曾在何時(shí) 、 何地就診 ？ 作過(guò)何種檢查 ？結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過(guò)什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無(wú)不良反應(yīng) 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點(diǎn) ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時(shí)間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個(gè)月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語(yǔ) ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為 1h—— 急性 持續(xù)時(shí)間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求 ? 內(nèi)容要客觀、真實(shí)： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。內(nèi)科病歷書寫 孝感市中心醫(yī)院 病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì) ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ?關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置 患者對(duì)病歷資料的知情 ? 中國(guó)
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1