【正文】 有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。四所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。修改時應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責(zé)。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。病歷回收制度 一所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。病歷借閱制度一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。⑷若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。（二）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。術(shù)前一定要有告知同意書。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（13）患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理