病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題(更新版)
【正文】 來(lái)后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過(guò)敏史 等。④、對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。首次病程記錄與以往有何不同之處？病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考核試題答：①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計(jì)劃的內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有 簽名。各種病歷資料完成的時(shí)限①、門（急）診病歷：。()小時(shí)內(nèi)，由()醫(yī)師或（）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 ()、完整 、準(zhǔn)確 、整潔 ()。（）A、文字 B、符號(hào) C、圖表 D、影像 E、切片首次病程記錄的內(nèi)容包括 等。（）A、6 B、8 C、12 D、241首次病程記錄：入院 小時(shí)內(nèi)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。（）A、6 B、8 C、24 D、48常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、秒 B、分鐘 C、小時(shí) D、天1請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，須先征得患者同意，并報(bào)本單位管理部門 批準(zhǔn)方能執(zhí)行。（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、值班醫(yī)師 C、住院醫(yī)生 D、主治醫(yī)生 E、實(shí)習(xí)醫(yī)生主訴寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)正確：（）A、指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預(yù)后 E、文字精煉，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）A、藍(lán)黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆疑難病例討論紀(jì)錄是指由 主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。、完整 、準(zhǔn)確 、整潔 、倒填、剪貼 ，內(nèi)容包括（）。()和()經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)()內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時(shí)內(nèi)完成。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：。⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后 24 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。疾病診斷的書(shū)寫(xiě)順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況
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