【正文】 al history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應記錄死亡原因及年齡。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。7．任何記錄均應注明年、月、日。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作19976，21:30。由本科不同病區(qū)或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見科情況”。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。4．現(xiàn)病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。需逐項填寫，不可空缺。,治法治則治法中要說明治療原則,處方選穴,留針時間,療程間隔。:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,要寫具體內容,:①擬查項目。(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時間、方式。皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣。決定轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。被修改六處以上者應重新抄寫。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各種告知書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。而且常常會將本與此病無關的癥狀記錄，針對這一方面，大家進行了討論學習，在討論學習中歸納總結出這些問題的發(fā)生原因，就是對疾病的認識不足，且戰(zhàn)大夫利用實際病歷向袁老師請教，也為我們學習提供了方向，使我科對現(xiàn)病史中的各個要素有了更深刻的認識，進一步理順現(xiàn)病史書寫思路。第一篇：病歷書寫學習心得內三科病歷學習情況匯報病歷書寫是醫(yī)生的基本功，是對臨床醫(yī)療工作態(tài)度的最好證明，我科根據(jù)我院2月3日下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范化培訓計劃與實施方案》組織大家不同時間段學習，以及向病案室病歷老師請教，充分調動了大家的思考積極性及主觀能動性，使我科醫(yī)生進一步加深對病歷書寫重要性的理解起到了積極作用，以下是學習情況： 主訴雖然字數(shù)不多，書寫錯誤卻比較常見，“主訴”是住院病歷中十分重要的內容之一，好的主訴應能導致第一診斷?，F(xiàn)病史中我們常犯的錯誤是對發(fā)病情況的描述不全面，癥狀特點及發(fā)生變化情況遺漏，發(fā)病以來的一般情況歸納混亂。能如實反映病情變化，不能記成流水帳，通過學習使我科病程記錄書寫有了進一步提高。謝謝！第二篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內容。修改后，修改者用紅墨水簽名。書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹)。居中書寫首次病程錄。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本?？茩z查的重點是神經系統(tǒng)、。第四篇：病歷書寫一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。2．家族中有無結核、肝炎性病等傳染性疾病。鼻：有無畸形。聽診 呼吸音(性質、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。必要時作運動、感覺等及神經系統(tǒng)其他特殊檢查。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核?”第五篇：病歷書寫病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞。由他科轉入者應寫轉入。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼