【正文】 或法定代理人或授權(quán)人詳細說明麻醉可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點而相應(yīng)進行的手術(shù)前準備工作。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表41(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。第九章 護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)?2011?106號）要求書寫。第二節(jié) 檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第一百五十八條 注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。應(yīng)另頁書寫。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。重點記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。其他部分同“日常病程記錄”。第六十九條 出院前一天或當天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥 狀、可能的原因或誘因。入院情況分為一般、急診、危重。第四十七條 三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第三十五條 復診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十條 患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷 1 資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個，能導出第一診斷。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。注意用詞準確。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。(三)既往史書寫同首次入院記錄。第四章 病程記錄 第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄 第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī) 師簽名等。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當有記錄及簽名。第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。應(yīng)另頁書寫。第五節(jié) 病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。其他人員不得下達醫(yī)囑。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)附正常值；需報告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。應(yīng)當在操作完成后由操作者即刻書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。注意事項：⑴術(shù)前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預防措施。認真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進行重點檢查。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。必須詳細準確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。根據(jù)手術(shù)疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進行訪視。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結(jié)果時，需進行危（重）病例討論。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責送出。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（4）?？撇v。（12）病歷首頁。（4）?？撇v。（12）醫(yī)囑單（順序）。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.