婦科門診病歷書寫(更新版)
【正文】 妊娠試驗（+）既往史：體健月經(jīng)史：14 45/2830 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)： 婚育史：1021 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式陰道：暢，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及初步診斷：早孕處理：B超（孕80天左右）腹痛、出血隨診陳** 病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（)陰道：暢，分泌物量少，略黃宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血隨診第二篇：門診病歷書寫門診病歷書寫范文門（急）診病歷的寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好?！緦嵙?xí)內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項。二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。曾服“止咳糖漿”效果不佳。診斷：急性支氣管炎 處理：青霉素注射液 80萬u6支用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 6用法： 發(fā)熱高于39℃時口服。用藥注意事項及可能副作用應(yīng)向家長說明。利菌沙(／片，／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。1制霉菌素(50萬u／片)新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：／片，針劑：／支，lmg／支)，小兒一般：／kg?次，口服、皮下注射、靜注。2枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(／片，／片，糖漿：160mg／m1)。復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師
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