婦科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)(更新版)
【正文】 妊娠試驗(yàn)（+）既往史：體健月經(jīng)史：14 45/2830 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)： 婚育史：1021 末孕藥流 工具避孕 家族史：無(wú)特殊 體?。和怅帲阂鸦槭疥幍溃簳?，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及初步診斷：早孕處理：B超（孕80天左右）腹痛、出血隨診陳** 病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（)陰道：暢，分泌物量少，略黃宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血隨診第二篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文門(mén)（急）診病歷的寫(xiě)法門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。門(mén)診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門(mén)診見(jiàn)習(xí)注意事項(xiàng)。二、教師講解兒科門(mén)診病歷內(nèi)容與要求：(一)填寫(xiě)病歷首頁(yè)各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史、日期等)。曾服“止咳糖漿”效果不佳。診斷：急性支氣管炎 處理：青霉素注射液 80萬(wàn)u6支用法： 80萬(wàn) 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 6用法： 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明。利菌沙(／片，／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。1制霉菌素(50萬(wàn)u／片)新生兒：40萬(wàn)u～80萬(wàn)u／日 分四次口服 2y：100萬(wàn)u～200萬(wàn)u／日 分四次口服。硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：／片，針劑：／支，lmg／支)，小兒一般：／kg?次，口服、皮下注射、靜注。2枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(／片，／片，糖漿：160mg／m1)。復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；⑸有醫(yī)師
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