病歷書寫與管理制度-預(yù)覽頁
【正文】 學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。(g)、毫克各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書寫要求：⑷有檢查、初步診斷、處置；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責(zé)審閱簽字。患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。（二）病程記錄書寫要求：日常病程記錄內(nèi)容包括：（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄?；颊呷朐簳r間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。（五）醫(yī)患合同書寫要求：在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進行溝通?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參考值。進修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽
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