中醫(yī)門診病歷書寫模板doc(參考版)
2025-07-20 14:47本頁面
【正文】 學習參考。什么時候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時候。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。 醫(yī)師：楊歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進步的動力。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛處方：川烏10克（先煎） 麻黃10克 黃芪30克 白芍30克 炙甘草10克 雞血藤10克 羌活10克 元胡12克 土鱉蟲12克 川椒10克 豨薟草10克 乳香8克 沒藥8克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。輔助檢查：同前。望聞切診形體羸弱，精神一般。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。醫(yī)囑：建議行雙手X線檢查，注意保暖。輔助檢查：血沉 56mm/h 類風濕因子（+）辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。舌淡紅苔薄白，脈沉細。大便正常，小便清長。此后未引起足夠重視。 醫(yī)師：楊十四、疾病名稱：痹病 初診記錄姓名：田 性別：女 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問診主訴：雙手冷痛1年，加重5天。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克 干姜15克 陳皮15克 防風10克 白芍20克 訶子8克 枳殼8克 元胡8克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。診斷： 同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。望聞切診形體壯實，精神一般。 醫(yī)師：楊復診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00問診主訴：病史同前。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。診斷： 中醫(yī)診斷：泄瀉 肝脾不和，脾陽虛衰 西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎 治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。舌暗紅苔白膩，脈弦。刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。癥狀時輕時重。 醫(yī)師：楊十三、疾病名稱：泄瀉 初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問診主訴：大便稀塘2年。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。診斷： 同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。腰部觸痛不明顯。望聞切診形體壯實，精神一般?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。進軟食，忌辛辣刺激之物。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡，不通則痛。左腰5處觸痛。望聞切診形體壯實，精神一般?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰4椎間盤膨出”、“腰5腰5骶1椎間盤突出”。 醫(yī)師：楊十二、疾病名稱：腰痛 初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問診主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。處方： 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克 當歸10克 澤瀉15克 梔子10克 甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克 丹參20克 遠志12克 蓮子心10克 7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。診斷： 同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。舌紅苔白，脈弦微數(shù)?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。診斷： 中醫(yī)診斷：失眠 肝郁化火，熱擾心神 西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥 治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)?？滔掳Y：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。 醫(yī)師：楊十一、疾病名稱：失眠 初診記錄姓名：趙 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00 問診主訴：入睡困難3年，加重4天。處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克 膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克 忍
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