門診病歷書寫規(guī)范-展示頁
2024-10-07 01:02本頁面
【正文】 醫(yī)師簽名（蓋章）：復(fù)診記錄范例姓名：劉 性別：女 年齡：29歲科別：內(nèi)科 時間：1994年2月5日（初診）主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。醫(yī)師簽名（蓋章）：初診記錄中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范復(fù)診日期：主觀癥狀的變化情況描述：客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣?？蓪懸伤圃\斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。1診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。第一篇：門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。醫(yī)師簽字要簽全名。復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名。有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。第二篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：＿年＿月＿日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議等。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機(jī)分析：診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，
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