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正文內(nèi)容

急診病歷書寫規(guī)范-展示頁(yè)

2024-10-06 04:26本頁(yè)面
  

【正文】 成。⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,病歷書寫需記錄真實(shí)的時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后,或者住院后增加了新的診斷,應(yīng)在確診當(dāng)日,由管床醫(yī)師書寫病程記錄,并將診斷的病名及證侯類別加黑,該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任(主診)醫(yī)師的共同簽名?!吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中,治療成功的可能性在80%以上為高,60%~80%為較高,40%~60%為較低,40%以下為低。名稱:病歷書寫規(guī)范 編號(hào): 級(jí)別:Ⅳ 版本號(hào):02 頁(yè)碼:4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書,可單頁(yè)打印。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷要及時(shí)審查,若需修改時(shí),應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線,同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見,并保留原記錄清楚、可辨。⑥電子病歷記錄整頁(yè)后要立即打印,管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。④過敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時(shí)應(yīng)予加粗,并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求,并確??陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫,緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。(4)除收入住院病人以外,留觀病人還必須給予出院小結(jié)。(2)急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。(4)門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔,病人需要門診病歷時(shí),由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。(2)門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評(píng)估及緩解情況,復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況)、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。(三)權(quán)責(zé)本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書寫和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。門診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào),并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起,以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。二、適用范圍:本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。八、書寫要求:用鋼筆書寫,字跡清楚、整潔、不得涂改。病程記錄的要求一般病員每日至少一次,危重病員隨時(shí)記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進(jìn)一步處臵措施,修正診斷要及時(shí),若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情同意告知并簽字。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師有查房記錄。留觀后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。所有的診療措施和檢查項(xiàng)目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。(7)診療計(jì)劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。(1)主訴應(yīng)重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要;(2)現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病的超始、演變、診治過程,重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料;(3)查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況;(4)有專科情況的應(yīng)詳細(xì)全面的描述;(5)輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成,遇特殊情況不超過4小時(shí)完成,危重癥患者于搶救結(jié)束后及時(shí)完成。主要出觀診斷,必須與病歷中的主要診斷一致。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁(yè)”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁(yè)”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。要求用鋼筆書寫,字跡清楚、整潔、不得涂改。七、簽名:出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字。五、出診結(jié)果及急救效果:出診結(jié)果包含現(xiàn)場(chǎng)救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療;急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡(現(xiàn)場(chǎng)、途中)。三、病情記錄:主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。二、一般情況:病人基本資料、急救時(shí)間記錄,病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡(民族、國(guó)籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加)單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史;急救時(shí)間記錄包括出車時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間。院前急救病歷書寫規(guī)范一、基本內(nèi)容:一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。1急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。1急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。1對(duì)復(fù)診病歷的要求:主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀(體征)的變化情況,未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充;其它還包括就診時(shí)間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)日,記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容,以及藥物過敏史、個(gè)人史、家族史。主訴重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。第一篇:急診病歷書寫規(guī)范急診病歷書寫規(guī)范急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡必須填寫就診日期、時(shí)間(具體到分鐘)和科別?,F(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病的超始、演變、診治過程,重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料。查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況,與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。診斷書寫要規(guī)范,診斷明確者要寫診斷全名稱,未明確者應(yīng)寫待查,并寫出首先考慮的可能診斷?;蚣覍俸炞?,處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。另外,還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)1醫(yī)師必須簽全名。1對(duì)急危重癥患者,參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄,搶救護(hù)士及時(shí)書寫搶救護(hù)理記錄。如病員留觀、急診病歷須入留觀室,由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄:如病人入院,則急診病歷入相應(yīng)科室,出院時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。1書寫要求:用鋼筆書寫,字跡清楚、整潔,不得涂改。病人交接情況記錄可作為附頁(yè)。所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。四、救治記錄:包括時(shí)間、生命體征和病情變化、救治措施。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通記錄,并有相關(guān)人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、突出重點(diǎn)。急診觀察病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。三、病案首頁(yè)必須逐項(xiàng)正確填寫,不能漏項(xiàng),地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。傳染病報(bào)卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。所有表格都必須填寫,不能留空白。(6)診斷書寫要規(guī)范,診斷明確者寫診斷全稱,未明確者寫待查,并將考慮的可能診斷排列于后。五、醫(yī)囑單的填寫:臨時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄,外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄?;颊叱鲇^時(shí),必須記錄出觀時(shí)情況,出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。七、護(hù)理記錄單按護(hù)理書寫規(guī)范要求執(zhí)行。第二篇:病歷書寫規(guī)范名稱:病歷書寫規(guī)范 編號(hào): 級(jí)別:Ⅳ 版本號(hào):02 頁(yè)碼:1/9病歷書寫規(guī)范一、目的:加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理,規(guī)范病歷書寫行為,保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí),提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。三、規(guī)定(一)每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。具有病歷書寫權(quán)限的人員有:臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范,同時(shí)為了確保最新信息的溝通,病歷應(yīng)不斷更新。名稱:病歷書寫規(guī)范 編號(hào): 級(jí)別:Ⅳ 版本號(hào):02 頁(yè)碼:2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。(四)工作程序門診病歷書寫規(guī)范(1)門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。(3)階段小結(jié):我院在洛陽(yáng)市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)(我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)的,自2011年以來,連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié),該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書寫,內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充,并保存于門診病歷中。急診病歷書寫規(guī)范(1)急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄(包括疼痛評(píng)估及緩解情況)醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。搶救危重病人時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱:病歷書寫規(guī)范 編號(hào): 級(jí)別:Ⅳ 版本號(hào):02 頁(yè)碼:3/9 錄。(3)急診留觀記錄:按住院病歷病程記錄書寫,要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。住院病歷書寫規(guī)范(1)病歷的書寫。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存,以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫,上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。審閱完成后,用紅色墨水筆簽全名(指姓氏與名稱,以下簡(jiǎn)稱簽名),注明職稱及修改時(shí)間。相關(guān)人員簽字后,保存于病歷夾中。病人如拒絕檢查或治療時(shí),需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書》。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后,并注明為“補(bǔ)充診斷”,由管床醫(yī)師和主任(主診)醫(yī)師共同簽名并注明日期。記錄方法采用24小時(shí)制(如:7:00表示早上七點(diǎn);22:10表示晚上十點(diǎn)十分)。2)首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。4)術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。6)階段小結(jié)于病人住院滿1
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