【摘要】第一篇:婦科門診病歷書寫 姓名:羅珊性別:女出生日期:1975年10月25日家庭地址:*******過敏史:未發(fā)現(xiàn) 時(shí)間:2009年11月25日主訴:停經(jīng)38天 現(xiàn)病史:lmp:停經(jīng)38天自測(cè)尿...
2024-10-04 00:48
【摘要】衿初診門診病歷書寫要求與示例蚅:每次患者就診時(shí)應(yīng)填寫就診日期(年,月,日)和就診科別。急、危、重癥患者應(yīng)注明就診時(shí)間(年,月,日,時(shí),分),時(shí)間按12h計(jì)。芅:患者本次就診的主要癥狀(體征)及其持續(xù)時(shí)間。螞:現(xiàn)病史要點(diǎn)突出(包括本次患病的起病日期,主要癥狀,伴隨癥狀,病情變化,鑒別診斷內(nèi)容,他院診治情況及療效),簡(jiǎn)
2024-08-24 15:39
【摘要】第一篇:口腔門診病歷書寫制度 病歷書寫制度 病人的臨床原始資料是非常重要的,書寫病歷時(shí)使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的,記錄要完整、清楚,字跡不要潦草,不要涂抹病歷。 病歷必須精確的反映出初...
2024-10-03 21:58
【摘要】WORD格式整理版牙齦炎主訴:刷牙出血半年現(xiàn)病史:患者近半年,刷牙及咀嚼食物時(shí)牙齦出血,含漱可止血,現(xiàn)要求診治。既往史:患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史,無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)重大外傷及手術(shù)史。無(wú)藥物食物過敏史,無(wú)輸血史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?,余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查:口腔衛(wèi)生狀況一般,牙面可見少
2025-08-03 11:10
【摘要】新形勢(shì)下,如何避免醫(yī)療文書質(zhì)量的重大缺陷徐州市中心醫(yī)院魏以璧?提綱?一、門診處方?二、門診病歷?三、住院病歷?門診處方書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)??部頒《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號(hào)2021年5月1日起施行?江蘇省門診處分質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
2024-10-25 18:06
【摘要】第一篇:急診病歷書寫規(guī)范 急診病歷書寫規(guī)范 1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。 2、病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡 3、必須填寫就診日期、時(shí)間(具體到分鐘)和科別。 ...
2024-10-06 04:26
【摘要】目的要求】一、掌握兒科門診病歷書寫。二、掌握門診處方規(guī)則。三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。【地點(diǎn)】?jī)嚎剖窘淌遥瑑嚎崎T診?!緦W(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)【教具】聽診器、體溫計(jì)(肛表及腋表),血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等?!緦?shí)習(xí)內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項(xiàng)。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物,保持整潔。(二)各種記錄及申清
2025-07-27 19:35
【摘要】門診病歷與處方書寫規(guī)范協(xié)和醫(yī)院孟浦一、門(急)診病歷書寫基本要求1、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
2025-06-04 22:03
【摘要】 病歷格式門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 門診電子病歷開發(fā)需求與分析 一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求 1、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目 、就診日期、科室。 、主訴: 、現(xiàn)病史; 、...
2025-04-14 01:49
【摘要】西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文(doc)心血管、高血壓等疾病主訴胸悶、氣急10天現(xiàn)病史患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適,活動(dòng)后癥狀加重。病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛,無(wú)咳嗽咳痰;曾在明珠醫(yī)院就診,BCG示室性早搏,予以丹參片2#、Tid口服,無(wú)明顯效果,今來我院就診。既往史原有高血壓病2年,不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無(wú)家族性遺傳性疾病史。體格檢查
2024-08-20 16:25
【摘要】....一、疾病名稱:胃痛科室醫(yī)生姓名:楊建新初診記錄姓名:陳××性別:男年齡:35歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:胃脘部疼痛,反復(fù)性發(fā)作15年,復(fù)發(fā)4天,加重1天?,F(xiàn)病史:患者15年前因工作緊張
2025-07-26 14:47
【摘要】NO.就診日期: 眼科門診病歷醫(yī)保:職工□居民□其他姓名性別年齡聯(lián)系電話住址主訴現(xiàn)病史既往史無(wú)□高血壓□糖尿病□心臟病□關(guān)節(jié)炎□屈光不正□眼部手術(shù)史□其他過敏史
2024-08-20 09:27
【摘要】第一篇:病歷書寫和處方制度 一、病歷書寫制度 《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。,無(wú)正式譯名的...
2024-10-06 09:13
【摘要】門診病歷模板 ?急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼,無(wú)咳嗽、咯痰,無(wú)發(fā)熱,曾自服感冒藥癥狀加重,來診。體檢查:咽部充血,扁桃體Ⅱ°腫大,雙肺,呼吸平穩(wěn),呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齊,無(wú)心音分裂,無(wú)額外心音,各瓣膜區(qū),未聞及雜音及,心包摩擦音。腹部平坦,無(wú)壓疼。?上呼吸道感染
2025-07-29 10:00
【摘要】第一篇:門診病歷檢查管理規(guī)定 門診病歷檢查管理規(guī)定 為加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),強(qiáng)化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任,規(guī)范門診病歷檢查工作,病人住院提供資料依據(jù),結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)際,特制定本規(guī)定。 ...
2024-11-04 12:47