門診病歷和處方的書寫規(guī)范-展示頁
2024-11-04 12:47本頁面
【正文】 括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。門急診病歷格式與說明（一）門急診病歷重點要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查 首頁內(nèi)容說明*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。第二篇：門診病歷及處方書寫1門診病歷及處方書寫木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海一、門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。1處方用紙符合要求：急診處方淡黃色，普通處方白色，麻醉處方淡紅色，一類精神藥品處方淡紅色，二類精神藥品處方白色。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位。1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。應(yīng)當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。（6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。第一篇：門診病歷和處方的書寫規(guī)范門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）中醫(yī)門診病歷的書寫門診初診病歷（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（兩周歲以下小兒需查指紋）。（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。自擬方可不寫方名。（9）醫(yī)師簽全名（右下方）門診復(fù)診病歷記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。處方管理的一般規(guī)定處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。1開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。1藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注
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