婦科門診病歷書寫-展示頁(yè)
2024-10-04 00:48本頁(yè)面
【正文】 疽、嘔血及黑便史。自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。第一篇：婦科門診病歷書寫姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)時(shí)間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+）既往史：體健月經(jīng)史：14 45/2830 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)： 婚育史：1021 末孕藥流 工具避孕 家族史：無(wú)特殊 體?。和怅帲阂鸦槭疥幍溃簳常置谖锪恐?，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及初步診斷：早孕處理：B超（孕80天左右）腹痛、出血隨診陳** 病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（)陰道：暢，分泌物量少，略黃宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血隨診第二篇：門診病歷書寫門診病歷書寫范文門（急）診病歷的寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷
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