20xx年醫(yī)學專題—病例書寫的規(guī)范及要求(參考版)
2024-11-19 06:19本頁面
【正文】 內(nèi)容總結(jié)
（1）第一章 病歷書寫的規(guī)范及要求
第一節(jié) 基本概念及要求
第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影
像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷
（2）對收入急診觀察室的患者，應書寫留觀期間的觀察記錄
（3）愿君多采擷，此物最相思
?！断嗨肌纷髡撸和蹙S 紅豆生南國，春來發(fā)幾枝?！堵共瘛纷髡撸和蹙S空山不見人，但聞人語響。《春曉》作者：孟浩然春眠不覺曉，處處聞啼鳥。會稽愚婦輕買臣，余亦辭家西入秦。高歌取醉欲自慰，起舞落日爭光輝。 白酒新熟山中歸，黃雞啄黍秋正肥。中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進行搶救，需要院內(nèi)副主任醫(yī)師和院外專家參加的會診。（７）患者來院即病情緊急或危重，立即進行搶救治療時，急診搶救記錄可以替代急診初診記錄。（6）主持搶救者的姓名及職稱，參加搶救人員的姓名及職稱。凡在搶救過程中患者及家屬不同意進行搶救或拒絕搶救時，應按規(guī)定詳細記錄，P5（11條），并由患者的家屬（直系親屬）簽字證明。（3）記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及會診醫(yī)師意見，并注意標注時間。（1）記錄各種搶救措施的使用情況(呼吸機、洗胃的參數(shù)、重要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)等)、執(zhí)行時間及實施后的病情變化。4．中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。2．就診時的主癥、陽性體征及初步體格檢查情況（包括神志、意識及呼吸、心率、脈搏、血壓等重要生命體征等）。具體包括以下內(nèi)容：1．一般項目：姓名、性別、年齡，因(主訴)于年月日時分收入急診搶救室。第三節(jié) 急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對患者來院即病情緊急或危重，需要立即進行搶救的診療記錄。4．留觀患者需要會診時，應及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求），并請會診醫(yī)師簽名以示負責。每天應有2次查房記錄，患者留觀24小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。 第二節(jié) 急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1．留觀記錄要另頁紙張書寫。 6．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。 4．向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者 或家屬的簽字認可。 輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊 柱、四肢及?？魄闆r，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒 別診斷意義的陰性體征。 現(xiàn) 病 史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細用法。②診療措施按照先中醫(yī)后西醫(yī)的順序依次書寫。 5．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。重要病情要有交代病情 的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 診療措施： 1．中醫(yī)治療（1）XXXX法 方劑名稱：XXX湯加減 XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法） 煎服法及注意事項 （2）非藥物治療方法 （
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