【正文】 qī)置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前,第八十頁(yè)，共八十頁(yè)。（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位。由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .。ir243。,謝 謝,第七十九頁(yè)，共八十頁(yè)。qī)先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫 心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。)、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章,第七十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核(f249。,（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示(biǎosh236。jiān)及取樣者和被通知人 （4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì) （5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致,第七十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間(sh237。ngbi233。n chu225。n)、不完整 3. 不重視知情談話，法律依據(jù)不足,第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。)資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷,第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。nɡ wēi)（重）通知書 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,總結(jié)(zǒngji233。ngl236。ngl236。,總結(jié)(zǒngji233。)（三）,首次病程記錄 病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) 、診療計(jì)劃 日常病程記錄 病情穩(wěn)定(wěnd236。,第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。)（二）,輔助檢查(jiǎnch225。ng)、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況,第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。ng)特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀(zh232。)（一）,對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀(zh232。,計(jì)算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改(xiūgǎi)，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （1）有一定(yīd236。ng)病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論(tǎol249。 死亡原因： 死亡診斷：,第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。ng)記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄(j236。n)后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等 滿足復(fù)診需求,第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,61,1 出院(chū yu224。l249。zu236。jiān)、麻醉醫(yī)師簽名等 改變麻醉方式告知,第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。)記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間(sh237。,59,1 麻醉(m225。)術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(p237。,58,1麻醉(m225。,57,1手術(shù)(shǒush249。ng)記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施(cu242。,56,1 術(shù)后首次病程(b236。bi233。)（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目(xi224。,54,1 手術(shù)(shǒush249。ir243。,53,1術(shù)前討論(tǎol249。,52,1術(shù)前小結(jié)(xiǎoji233。,51,申請(qǐng)會(huì)診記錄: 會(huì)診意見記錄: 常規(guī)會(huì)診意見記錄: 48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)(d224。 zhěn)記錄,指患者(hu224。單頁(yè)或病程記錄 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。o)操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷(zhěndu224。)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等 死亡尸解,第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。)記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。)、醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。n)小結(jié),指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)