【文章內容簡介】 人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名(qiān m237。ng)，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名(qiān m237。ng),第三十四頁，共八十頁。,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討 論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑(yīzhǔ)更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等,第三十五頁，共八十頁。,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) ☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； ☉病重：至少2天記錄一次 ☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次 ☉會診當天、輸血當天、手術(shǒush249。)前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術(shǒush249。)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄,第三十六頁，共八十頁。,上級(sh224。ngj237。)醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時(j237。sh237。)查房的記錄.,第三十七頁，共八十頁。,38,■上級醫(yī)師首次查房記錄： 患者入院48小時內完成 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充(bǔchōng)的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 不能雷同于首次病程記錄,第三十八頁，共八十頁。,上級醫(yī)師日常查房記錄： 間隔時間視病情和診療情況確定 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決(jiěju233。)醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展,第三十九頁，共八十頁。, 疑難病例(b236。ngl236。)討論記錄,是指由科主任或具有(j249。yǒu)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名,第四十頁，共八十頁。, 交（接）班記錄(j236。l249。),指患者經治醫(yī)師(yīshī)發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師(yīshī)和接班醫(yī)師(yīshī)分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄,第四十一頁，共八十頁。,交班記錄 在交班前由交班醫(yī)師(yīshī)書寫完成 內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,第四十二頁，共八十頁。,接班記錄 由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成 內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況(q237。ngku224。ng)、入院診斷、診療經過、目前情況(q237。ngku224。ng)、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等,第四十三頁，共八十頁。,轉科(zhuǎn kē)記錄,指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括(bāoku242。)轉出記錄和轉入記錄 同一專業(yè)間患者轉科 不同專業(yè)間患者轉科,第四十四頁，共八十頁。,45,轉出記錄 由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外） 內容：入院(r249。 yu224。n)日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院(r249。 yu224。n)情況、入院(r249。 yu224。n)診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等,第四十五頁，共八十頁。,46,轉入記錄 由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成 內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡(ni225。nl237。ng)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等,第四十六頁，共八十頁。,47, 階段(jiēdu224。n)小結,指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結 內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃(j236。hu224。)、醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結,第四十七頁，共八十頁。,48, 搶救(qiǎngji249。)記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時(xiǎosh237。)內據(jù)實補記，并加以注明 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等 死亡尸解,第四十八頁，共八十頁。,49, 有創(chuàng)診療(zhěnli225。o)操作記錄,指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷(zhěndu224。n)、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄 應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,第四十九頁，共八十頁。,50,會診(hu236。 zhěn)記錄,指患者(hu224。nzhě)在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 單頁 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄,第五十頁，共八十頁。,51,申請會診記錄: 會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 4