【正文】 ，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結 內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃(j236。ng)、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等,第四十六頁，共八十頁。,46,轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡(ni225。 yu224。 yu224。 yu224。)轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科,第四十四頁，共八十頁。,轉(zhuǎn)科(zhuǎn kē)記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。ngku224。ngku224。,交班記錄 在交班前由交班醫(yī)師(yīshī)書寫完成 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,第四十二頁，共八十頁。l249。yǒu)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名,第四十頁，共八十頁。ngl236。)醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展,第三十九頁，共八十頁。,上級醫(yī)師日常查房記錄： 間隔時間視病情和診療情況確定 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。)查房的記錄.,第三十七頁，共八十頁。)醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時(j237。,上級(sh224。)前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術(shǒush249。,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討 論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑(yīzhǔ)更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等,第三十五頁，共八十頁。ng)，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名(qiān m237。ch225。yǒu)鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,第三十三頁，共八十頁。ngch233。n)記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄,第三十二頁，共八十頁。n)記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論(tǎol249。nyīn)、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內(nèi)容 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄,第三十一頁，共八十頁。,31,24小時內(nèi)入院死亡(sǐw225。ngbi233。,24小時(xiǎosh237。ng)再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。)或多次入院記錄,患者因同一種疾病(j237。,再次(z224。如初步診斷為多項時，應當(yīngdāng)主次分明。 ●應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 ●如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號,第二十七頁，共八十頁。,（8）輔助檢查： ●指入院前所作的與本次疾病相關的主要(zhǔy224。,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫 體溫、脈搏、呼吸、血壓(xu232。ngku224。,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。w249。,第二十三頁，共八十頁。 y224。 ●簡明扼要(jiǎn m237。)、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述,第二十一頁，共八十頁。n)記錄書寫要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別(x236。,入院(r249。nzhě)入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 yu224。ng),第十九頁，共八十頁。)同意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查(特殊治療)同意書、 病危(重)通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報告單 體溫單 醫(yī)學影像檢查資料 病理資料,共13項內(nèi)容(n232。 yu224。o zhī)患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書,第十八頁，共八十頁。)患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字,第十七頁，共八十頁。xū)有完整日期，按“年、月、日”順序填