【正文】 （3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療,第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,計(jì)算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改(xiūgǎi)，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（一）,對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀(zh232。ngzhu224。ng)特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀(zh232。ngzhu224。ng)、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況,第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（二）,輔助檢查(jiǎnch225。)應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（三）,首次病程記錄 病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) 、診療計(jì)劃 日常病程記錄 病情穩(wěn)定(wěnd236。ng)的患者，至少3天記錄一次病程記錄 術(shù)前小結(jié) 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（四）,疑難病例(b236。ngl236。)討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例(b236。ngl236。)討論記錄 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 會(huì)診時(shí)間要求 常規(guī)會(huì)診記錄48小時(shí)內(nèi)，急會(huì)診10分鐘 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 麻醉記錄 有具體項(xiàng)目要求,第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（五）,1病危(b236。nɡ wēi)（重）通知書 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。,總結(jié)(zǒngji233。)（六）,1時(shí)限 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄：病危1 病重2 病情穩(wěn)定3 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查(jiǎnch225。)資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷,第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,目前病歷書寫中的缺陷: 1. 醫(yī)生不認(rèn)真書寫 2. 書寫內(nèi)容不規(guī)范(guīf224。n)、不完整 3. 不重視知情談話，法律依據(jù)不足,第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。,臨床(l237。n chu225。nɡ)常見申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫及注意事項(xiàng),各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下： 1．申請(qǐng)單 （1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別(x236。ngbi233。)、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章 （2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷,第七十三頁(yè)，共八十頁(yè)。,（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間(sh237。jiān)和取樣人或通知時(shí)間(sh237。jiān)及取樣者和被通知人 （4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì) （5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致,第七十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,2．報(bào)告單 （1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào) （2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)(xiāngyīng)診斷或提出相關(guān)意見,第七十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示(biǎosh236。)，或者用“陰性（）”和“陽(yáng)性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“”、“+/”表示 （4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人 危機(jī)值,第七十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核(f249。h233。)、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章,第七十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期(r236。qī)先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫 心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前,第七十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,謝 謝,第七十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病歷書寫規(guī)范。上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .。在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期(r236。qī)置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前,第八十頁(yè)，共八