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正文內(nèi)容

病例書寫規(guī)范培訓(一)-資料下載頁

2024-11-09 22:35本頁面
  

【正文】 治療原則:通陽化濁 活血化瘀基本方:瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減處方:瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用西醫(yī)診療計劃控制高血壓:波依定;(兼有擴冠作用)抗血小板聚集:阿斯匹林;擴張冠狀動脈:異舒吉;改善心肌、血管重構(gòu):捷賜瑞、倍他洛克;(兼有降壓作用)調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊:舒降之;進一步檢查:觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動態(tài)變化,必要時行冠脈造影等檢查。簽名:第五篇:衛(wèi)生院病例書寫規(guī)范和管理制度衛(wèi)生院病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應該用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫,無正式譯文的病名以及藥名等可以例外,診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求:接診醫(yī)師應寫明就診時間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容,包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。請求他科會診,應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院診治時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明初步診斷。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求:對新入院病員接診醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄,入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準確、詳盡,要求入院后24小時內(nèi)完成,急危病人要求立刻完成。病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下完成病歷書寫,由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。再次入院者應寫再次入院記錄。病程記錄包括:病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間,處理當時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。Ⅰ級護理的患者應每天記錄一次,Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次,Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責任義務,審查修改后簽字??苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應由主管醫(yī)師做詳細記錄,科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié),均應詳細地記入病程記錄或另附手術記錄。凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,上級醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹和診斷證明書亦應附于病歷上。1出院小結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點,住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要,治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷,死亡病歷討論也應做詳細記錄。1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。—END—
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