病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)(一)-資料下載頁(yè)
2025-10-31 22:35本頁(yè)面
【正文】 治療原則：通陽(yáng)化濁 活血化瘀基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用西醫(yī)診療計(jì)劃控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）抗血小板聚集：阿斯匹林；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉；改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。簽名：第五篇：衛(wèi)生院病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：接診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見(jiàn)等均需記載并簽字。間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書(shū)寫(xiě)。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步診治意見(jiàn)及請(qǐng)求會(huì)診目的在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。門(mén)診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明初步診斷。門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：對(duì)新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。住院病歷書(shū)寫(xiě)力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書(shū)寫(xiě)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院記錄。病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見(jiàn)及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間，處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。Ⅰ級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級(jí)護(hù)理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級(jí)護(hù)理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會(huì)診由被邀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級(jí)醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。1出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過(guò)程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容?！狤ND—
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