病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)-預(yù)覽頁
【正文】 具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。四是細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項均歸入病程記錄范疇，更具科學(xué)性。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等?！净橛贰?2結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾病②家族中傳染史及遺傳性病史）【體格檢查】生命體征：T：℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。乳突無壓痛。鼻腔無異常分泌物?？谇徽衬o出血點、瘀斑。軟腭及懸雍垂（位置、運動），喉（發(fā)音情況）。（有無肋間隙增寬變窄）觸診：雙側(cè)胸部活動度一致。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。叩診：心界正常，心濁音界如下所示：右（cm）肋間 左（cm）23Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈，頸動脈無異常搏動 腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。【輔助檢查】病例摘要患者XXX，男性，75歲。時值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。《素問《素問胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。一、二天后續(xù)有發(fā)熱。故可排除急性心肌梗死。急性穿孔時可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。必要時可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。—END—
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