病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)(存儲版)
【正文】 或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。眼球運動正常。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動度），氣管居中。無胸膜摩擦音。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動波。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強）。因右側(cè)肢體無力9小時入院。痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾胃功能失調(diào)的癥狀。消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。【初步診斷】中醫(yī)診斷：胸痹痰瘀閉阻西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病2級（極高危）心功能Ⅰ級血脂異常（高甘油三酯血癥）【診療計劃】休息、飲食宜清淡。請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)書寫并簽字。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。1出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。Ⅰ級護理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員?；颊咂綍r雖然時有空腹時上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前不考慮消化性潰瘍。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死?！捐b別診斷】中醫(yī)：真心痛：乃胸痹進展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細或結(jié)或代。胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿。脈象：脈弦滑。外生殖器及肛門：未檢。股動脈及肱動脈有無槍擊音。聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。直徑約3mm，直接和間接對光反射存在。否認家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。運動系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。同時對于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細記錄。七是擴大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。三是簡化了護理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護理記錄的要求，將危重患者的護理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護理文書書寫。二、考試對象：臨床醫(yī)生三、培訓(xùn)內(nèi)容：抽查運行病例，內(nèi)二科一份、內(nèi)三科兩份、外科兩份病例；四、考試方法：對臨床醫(yī)生進行集中培訓(xùn)和閉卷考試五、考試結(jié)果：參加培訓(xùn)總計31人，其中29人參加考試，考試成績及格率100℅六、改進措施：各科室晨會組織學(xué)習(xí)，努力掌握病例書寫相關(guān)知識，對個別醫(yī)生掌握不
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