【正文】 醫(yī)囑的種類： 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 短期醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。 備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用(shǐy242。ng)紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名及記錄時間。,第五十頁，共六十二頁。,一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別(kē bi233。)、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容（主要包括護理常規(guī)、護理級別、護理、隔離種類、飲食、體位、治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法）、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。,第五十一頁，共六十二頁。,凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面，劃一條紅線(h243。nɡ xi224。n)。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線(h243。nɡ xi224。n)，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過四張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。 新入院病員，需在入院二小時內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)即時開出。,第五十二頁，共六十二頁。,長期(ch225。ngqī)醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間、醫(yī)師和執(zhí)行護士均應(yīng)簽名。 更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。 兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。電子醫(yī)囑應(yīng)及時打印形成紙質(zhì)醫(yī)囑并簽名后方可生效。,第五十三頁，共六十二頁。,輔助(fǔzh249。)檢查報告單,患者住院(zh249。 yu224。n)期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章及審核者簽章等。,第五十四頁，共六十二頁。,手術(shù)(shǒush249。)同意書,在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(fēngxiǎn)、患者或受委托人簽名、醫(yī)師簽名等。,第五十五頁，共六十二頁。,輸血(shū xu232。)治療同意書,經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查(jiǎnch225。)、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者或受委托人和醫(yī)師簽名。,第五十六頁，共六十二頁。,麻醉(m225。zu236。)同意書,經(jīng)治麻醉醫(yī)師(yīshī)在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)當(dāng)與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉方式及麻醉風(fēng)險等相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者或受委托人簽名、經(jīng)治麻醉醫(yī)師簽名等。,第五十七頁，共六十二頁。,特殊檢查(jiǎnch225。)、特殊治療同意書,在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容(n232。ir243。ng)包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者或受委托人簽名、操作醫(yī)師簽名等。,第五十八頁，共六十二頁。,特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動； 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 臨床試驗性檢查和治療； 收費(shōu f232。i)可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 自費使用貴重藥品及衛(wèi)生材料同意書。,第五十九頁，共六十二頁。,病歷摘要(zhāiy224。o)的書寫內(nèi)容,包括病史、體格檢查、實驗室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料以及診療(zhěnli225。o)經(jīng)過、效果評價等，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷依據(jù)。,第六十頁，共六十二頁。,Thanks！,第六十一頁，共六十二頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病歷書寫規(guī)范。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明(zh249。 m237。nɡ)過敏藥物的名稱。描述癥狀應(yīng)重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統(tǒng)記錄。反映三級查房情況（實無三級職務(wù)安排應(yīng)有二級查房）。上級醫(yī)師查房內(nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。Thanks,第六十二頁，共六十二頁