20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范文字版(參考版)
2024-11-15 13:21本頁(yè)面
【正文】 ,。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）。nɡ)過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆注明(zh249。ir243。,Thanks！,第六十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。o)經(jīng)過(guò)、效果評(píng)價(jià)等，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。,病歷摘要(zhāiy224。 自費(fèi)使用貴重藥品及衛(wèi)生材料同意書(shū)。,特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)； 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 收費(fèi)(shōu f232。ng)包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者或受委托人簽名、操作醫(yī)師簽名等。 內(nèi)容(n232。,特殊檢查(jiǎnch225。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉可能發(fā)生的危險(xiǎn)和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者或受委托人簽名、經(jīng)治麻醉醫(yī)師簽名等。zu236。,第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查(jiǎnch225。,輸血(shū xu232。 內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)、患者或受委托人簽名、醫(yī)師簽名等。,手術(shù)(shǒush249。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章及審核者簽章等。 yu224。,輔助(fǔzh249。電子醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印形成紙質(zhì)醫(yī)囑并簽名后方可生效。 更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開(kāi)醫(yī)囑。,長(zhǎng)期(ch225。 新入院病員，需在入院二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，危急重病員應(yīng)即時(shí)開(kāi)出。凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)四張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名。nɡ xi224。n)。,凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線(xiàn)(h243。 臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別(kē bi233。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。,第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用(shǐy242。 備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。,醫(yī)囑的種類(lèi)： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。nɡ)下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明(zh249。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。,第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。 患者出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級(jí)醫(yī)師審簽。應(yīng)當(dāng)在患者出院(chū yu224。,出院(chū yu224。 應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè) 。若行尸體解剖，應(yīng)在解剖報(bào)告出具后一周內(nèi)討論。l249。,死亡(sǐw225。 應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 yu224。,病歷中其他(q237。 內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱(chēng)、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過(guò)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。ng)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。ng)、檢查治療過(guò)程(gu242。,手術(shù)護(hù)理記錄 特殊檢查、治療記錄 反映特殊檢查治療的過(guò)程(gu242。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。)記錄,由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理(chǔlǐ)措施的記錄。,麻醉(m225。)方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。 內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉(m225。)病程記錄,由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。,第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。ngku224。ngku224。,手術(shù)(shǒush249。ng)包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見(jiàn)、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 內(nèi)容(n232。,術(shù)前討論(tǎol249。 內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。nzhě)手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者(hu224。,術(shù)前小結(jié)(xiǎoji233。)由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄 。 zhěn)記錄（含會(huì)診(hu236。,第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。)職務(wù)等。 內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)(j236。,搶救(qiǎngji249。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名(qiān m237。,階段(jiēdu224。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。 轉(zhuǎn)入記錄
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