20xx年醫(yī)學(xué)專題—廣東省病例書寫規(guī)范(參考版)
2024-11-14 19:33本頁面
【正文】 ,?！柏?zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”。體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）。接收（轉(zhuǎn)入）記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。ir243。1.各種申請和報告單的紙張規(guī)格為A4紙張，大小與住院病歷匹配。ir243。 xie)！,第三十七頁，共三十八頁。 接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé),核心——責(zé)任主體的劃分,首診負(fù)責(zé)制度,醫(yī)生親自或 指定護(hù)士護(hù)送,第三十六頁，共三十八頁。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。n)明確,特殊情況—— 危、急、重癥患者 三無(sān w,患者(hu224。 10.對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班分流病人，組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。嚴(yán)禁相互推諉。y224。 8.患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。 7.對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室取得聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。z233。,第三十四頁，共三十八頁。明確診斷后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。ng)必要的搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診，協(xié)同搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實(shí)行(sh237。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 4.對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷不明確收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。 2.遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)要求有關(guān)科室會診。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。)制度,1.首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查和病歷記錄，對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)記錄清楚、及時治療。,首診負(fù)責(zé)(f249。ng)告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對接診患者，特別是危重急癥患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情(b236。z233。)制度,第三十二頁，共三十八頁。)有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理,首診負(fù)責(zé)(f249。o)過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。fēng)，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍—— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞—— “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”,第三十一頁，共三十八頁。)制度,在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。,首診負(fù)責(zé)(f249。li224。,第二十九頁，共三十八頁。du236。,醫(yī)療(yīli225。n)病例討論制度 手術(shù)分級管理制度 術(shù)前討論制度 危重病人搶救制度,死亡病例討論制度 值班與交接班制度 病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 分級護(hù)理制度 臨床輸血管理制度 醫(yī)患溝通告知制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度,16項醫(yī)療(yīli225。,首診負(fù)責(zé)制度 會診制度 三級醫(yī)師查房制度 查對制度 疑難(y237。,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保(qu232。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。jiān
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