【正文】 ：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當(dāng)有必要時），第八小點為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神。：：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心病（心梗型）—竇律，心功能2級；②高血壓?。竣勐晕秆?。小點序號用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。“病志單”每兩個字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。（16）死亡病人的門診病歷。（14）住院病歷質(zhì)量評定表。（12）醫(yī)囑單（順序）。（10）特殊檢查報告單。（8）責(zé)任制護理病歷。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（4）?？撇v。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（14）門診病歷、住院卡。（12）病歷首頁。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。（8）責(zé)任制護理病歷。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（4）?？撇v。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準備完成后進行。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責(zé)送出。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成?；颊咿D(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準備中記錄其意見。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。⑷出院前一天必須有病程記錄。⑵病重患者至少2天1次。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。可對照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》進行評估。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（7）手術(shù)清點記錄：是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)標本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項等）（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會診記錄應(yīng)另頁書寫。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑷下一步診療意見。⑵補充的病史及體征。？答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。？答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術(shù)前準備”等籠統(tǒng)性詞名。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責(zé)任。⑵、實習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。注意：在與確診日期相對應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細胞學(xué)診斷。⑷、注明檢查日期、檢查機構(gòu)名稱、檢查項目名稱。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑹、專科檢查要求：、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應(yīng)詳細記錄關(guān)節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。婚育史、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。病癥（1）特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。⑸、文字必須簡明扼要。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。②當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。⑷、以上內(nèi)容需逐項填寫，不可空缺。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。？注意事項？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時、分），記錄時間。