20xx年醫(yī)學(xué)專題—廣東省病例書寫規(guī)范-wenkub.com
2024-11-14 19:33 本頁面
【正文】 謝謝,第三十八頁，共三十八頁。階段小結(jié)：對住院較長者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月作病情及診療情況小結(jié)。4.打印病歷（打印記錄）應(yīng)當按照本規(guī)定要求內(nèi)容(n232。,內(nèi)容(n232。,收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。nzhě)到門急診就診,診斷(zhěndu224。 9.已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬于本專業(yè)病種，或主要疾病不屬于本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。若涉及他科疾病，應(yīng)在進行必要(b236。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。)制度,6.如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。x237。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。若需住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。,第三十三頁，共三十八頁。)制度,初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診，醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。z233。,診療(zhěnli225。z233。,2012年“醫(yī)療質(zhì)量(zh236。o)核心制度速記法,兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù) 兩 診：首診負責制度、會診制度； 兩 查：三級醫(yī)師查房制度、查對(ch225。 n225。 醫(yī)師簽名：XXX,第二十六頁，共三十八頁。,參考(cānkǎo)格式,年、月、日、時、分 病情變化具體情況（原因、誘因、癥狀、體征等） 搶救時間(sh237。記錄(j236。） 初步診斷：（1） （2） 處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽名：XXX,第二十四頁，共三十八頁。,急診(j237。 7.危重病患轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并需當面床頭交接班。 3.急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來的留觀患者后，必須重新詢問病史，全面檢查，提出初步診斷，寫出處置意見。zhěn)留觀病歷,留觀病歷是疾病診斷的重要依據(jù)，必須以極端負責的態(tài)度書寫，做到及時準確。 （2）上次建議檢查的結(jié)果。o)記錄陽性體征及有意義的陰性體征） 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：（1） （2） 處理與建議：（1） （2） 醫(yī)師簽名：XXX,第二十一頁，共三十八頁。)必須有上級醫(yī)師簽名。 處理后注意事項等；,第十九頁，共三十八頁。)診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”,第十八頁，共三十八頁。,第十七頁，共三十八頁。)病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征,第十六頁，共三十八頁。ngzhu224。),主要癥狀或體征+時間 不超過(chāogu242。,病史(b236。,一般(yībān)項目,門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。,門急診病歷的重點(zh242。 y236。,二.時限小結(jié) 首次病程：8小時(xiǎosh237。 1出院記錄、死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。n)重病會診、急診救治會診，會診醫(yī)師均應(yīng)在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,二.時限 階段小結(jié)：對住院較長者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月
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