口腔門診病例模板(參考版)
2025-07-23 12:09本頁面
【正文】 專業(yè)整理分享 。下次:試排牙復(fù)診,.主訴:復(fù)診 檢查:如前述 處理:試上下總義齒，調(diào)整使面下,高度及豐滿度恢復(fù)合適，中線居中，義齒形態(tài)位置及合關(guān)系正常，患者滿意。二次印模法采印，取正中合關(guān)系(試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿 ，核對無誤，劃中度，修整合堤，確定合平面。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良。上下牙槽嵴高寬一般(或低平，呈刃狀等)，無明顯骨尖骨突等?？谇粰z查:頜面左右基本對稱，面下,變短。既往史:上述舊義齒已使用,年，自述使用良好。主訴:上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。若癥狀加重，則需輸液抗炎治療盲袋切開。若情況明顯好轉(zhuǎn)，可觀察，擇期拔除 8 。 8 清除盲袋內(nèi)容物，3雙氧水生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油特號線條。 7 遠(yuǎn)中未見齲壞透影，余未見異常。余未見異常。 ，膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。8 近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及 8mm 深盲袋。開口度約一指半，開口 ，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動度一致。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病。估計來診求治。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。主訴:右下后牙腫痛一周，開口困難兩天。不適隨診。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故 2 小時后再喝水，24 小時勿用右側(cè)咬物。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管 X?。牙齦未見異常。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。OHI，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長度。電測 WL，MB18mm，D18mm。診斷: 6 牙周—牙髓聯(lián)合病變伴??根分叉病變治療:向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。,X線顯示:牙槽骨均吸收至根上 1/3。近中 PD10mm，齦溝可見淡黃色膿性分泌 ，冷診無反應(yīng)，叩()物，松??。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。口腔檢查:全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素()，牙石() ，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2。吸煙 20 年，20 支/天。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來診求治。主訴:右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個月，加重 3 天。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。OHI，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。曲斷示:牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未見明顯異常。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。 ，牙石()口腔檢查:全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素() ，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2。個人史:吸煙 4 年每天大約 10 支。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。有時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。主訴:牙齦經(jīng)常出血 2 年。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。診斷:慢性齦緣炎治療:向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。未探及松動牙，叩診均未見異常。BI 普遍 2
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1