醫(yī)學(xué)口腔科門診病歷范文doc(參考版)
2025-07-20 18:38本頁面
【正文】 。：復(fù)診 檢查：如前述 處理：試上下總義齒，調(diào)整使面下１／３高度及豐滿度恢復(fù)合適，中線居中，義齒形態(tài)位置及合關(guān)系正常，患者滿意。下次：試排牙。二次印模法采印，取正中合關(guān)系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿度，修整合堤，確定合平面。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良。上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等?？谇粰z查：頜面左右基本對稱，面下１／３變短。既往史：上述舊義齒已使用５－６年，自述使用良好。主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。若情況明顯好轉(zhuǎn)，可觀察，擇期拔除；若癥狀仍較嚴(yán)重，明日復(fù)診繼續(xù)沖洗；若癥狀加重，則需輸液抗炎治療+盲袋切開。清除盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號線條。遠(yuǎn)中未見齲壞透影，余未見異常。余未見異常。叩（），松（）。近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。開口度約一指半，開口型“ ”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動度一致。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病。估計來診求治。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。主訴：右下后牙腫痛一周，開口困難兩天。不適隨診。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時后再喝水，24小時勿用右側(cè)咬物。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調(diào)合。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。牙齦未見異常。復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35。開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。診斷：牙周—牙髓聯(lián)合病變伴Ⅱ176。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。探針可探入根分叉，但不能穿通。近中深大齲壞，探痛（），冷診無反應(yīng)，叩（+）。BI普遍2~4，PD≈3~4mm。不飲酒。個人史：刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。后來癥狀略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。既往史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療?，F(xiàn)病史：患者一個月來右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時緩解癥狀。牙周—牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。醫(yī)囑：半小時后再喝水。診斷：慢性牙周炎治療：向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用，患者知情同意，要求治療。未探及松動牙，叩診均未見異常。BI普遍2~4，PD≈3~4mm。家族史:父母身體健康,無其他疾病。否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷?，F(xiàn)病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。慢性牙周炎患者趙某，男，35歲。醫(yī)囑：半小時后再喝水。診斷：慢性齦緣炎治療：向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費用，患者知情同意，要求治療。未探及松動牙，叩診均未見異常。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。家族史:父母身體健康,無其他疾病。否認(rèn)藥物過敏史,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷?，F(xiàn)病史：患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。慢性
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