20xx年醫(yī)學(xué)專題—簡述病例書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-11-16 01:48本頁面
【正文】 日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,第二十九頁，共三十四頁。,關(guān)于(guāny)醫(yī)囑的注意事項(xiàng),醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含(bāoh225。n)一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,第三十頁，共三十四頁。,知情同意告知(ɡ224。o zhī)、方式及對象確定,1.常規(guī)談話方式：直接與責(zé)任人談話。醫(yī)師介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，醫(yī)師就該方案向患方詳細(xì)說明可能的利益之處即不良后果，解答患者疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，雙方簽名及時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。 2.選擇近親屬順序(sh249。nx249。)：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任人?；颊邽槲闯赡耆耍涓改甘欠ǘù砣?，父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為：祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的需經(jīng)該患者是、住所地居委會、村民委員會同意。 2.特殊情況下談話方式：確定順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，需獲得患者書面授權(quán)，成為合法代理人。,第三十一頁，共三十四頁。,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成： 首次(shǒu c236。)病程：8小時(shí)內(nèi) 入院記錄：24小時(shí)內(nèi) 首次查房：主治48小時(shí)內(nèi) 主任72小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié)：每滿30天當(dāng)日 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻 搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi) 有創(chuàng)操作記錄：操作后即刻 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡討論：死亡后1周內(nèi) 會診記錄：常規(guī)會診48小時(shí)內(nèi)完成 急會診10分鐘到場并在會診結(jié)束后即刻完成,總結(jié)(zǒngji233。)各種記錄的完成時(shí)限（本院）,第三十二頁，共三十四頁。,謝謝(xi232。 xie),33,第三十三頁，共三十四頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),簡述病歷書寫規(guī)范。診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)。有些病例不清楚—疑難病例討論記錄。階段小結(jié)(xiǎoji233。)由指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量。3.生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。1.常規(guī)談話方式：直接與責(zé)任人談話。33,第三十四頁，共三十四頁
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