病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)-文庫吧在線文庫
【正文】 夠全面的，應(yīng)引領(lǐng)他們重視學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)態(tài)度，盡快熟知相關(guān)知識。同時對首次病程記錄中病例特點、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。三是簡化了護(hù)理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護(hù)理記錄的要求，將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護(hù)理文書書寫。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。第四篇：實習(xí)生病例書寫規(guī)范住 院 病 歷姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時間： 病史采集時間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等?！緜€人史】出生成長于原籍，長期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）?？谇唬嚎诖讲唤C，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征）胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，無異常搏動（、強(qiáng)度）。聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷中醫(yī)診斷（證型）西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃簽名【辨病辨證依據(jù)】中醫(yī)辨病：痰瘀閉阻型胸痹年逾半百，男性，形體肥胖。胃傷則食不化，脾傷則濕不運，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解?；颊唠m時有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。中醫(yī)治療計劃治療原則：通陽化濁 活血化瘀基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用西醫(yī)診療計劃控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）抗血小板聚集：阿斯匹林；擴(kuò)張冠狀動脈：異舒吉；改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動態(tài)變化，必要時行冠脈造影等檢查。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。1各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常。實驗室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快?；颊吣壳绑w力活動一般不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級?！额愖C治載舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，
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