【正文】 除手術(shù)”。術(shù)后第7天上午9時(shí)突覺(jué)心慌、眼花，檢查發(fā)現(xiàn)四肢厥冷，血壓70/50mmHg,心率120次/min，律齊，T形引流管無(wú)血，初疑為冠心病。術(shù)中血壓一度降至零。入院前10天，患者開(kāi)始感到周身不適，乏力，食欲減退，厭油，腹脹。患者當(dāng)日便血600ml以上，尿量不足400ml。給予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治療?；颊咦杂灼鸪８腥泶箨P(guān)節(jié)酸痛。腹軟，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。治療時(shí)，除給予止痛劑外，曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞。既往有慢性肝炎史。分析本病例昏迷的發(fā)生機(jī)制及誘發(fā)因素。入院體查：全身可水腫，慢性病容，℃，脈搏92 次/min，呼吸24次/min，血壓20/(150/100mmHg)。經(jīng)常嘔吐，呼出氣有尿味，精神極差，終于在住院后的第164天出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。此外，患者如持續(xù)性少尿、累及腎功能，也有可能合并代謝性酸中毒。但患者[HCO3]的實(shí)測(cè)值為40mmol/L，超過(guò)預(yù)計(jì)范圍的上限。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒前若不伴代謝性堿中毒，預(yù)計(jì)其血漿[HCO3]，因發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒使血漿HCO3又發(fā)生緩沖丟失，所丟失的HCO3的量即等于△AG，若患者不伴代謝性堿中毒，理論上：實(shí)測(cè)值結(jié)果表明患者體內(nèi)合并存在呼酸、AG增高型代酸和代堿這三重性的混合性酸堿平衡紊亂。參考問(wèn)答題2和3。（3）治療中采用堿性藥物胃內(nèi)間斷灌注，目的是針對(duì)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制，通過(guò)中和胃酸以減輕H+對(duì)黏膜的損傷，利于受損黏膜的修復(fù)。凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time, PT）延長(zhǎng)是由于纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子減少。因?yàn)榛颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)的室性心律失常是在有效地施行了溶栓療法后發(fā)生的。類型：重度/慢性/低輸出量性/全心/舒張和收縮功能不全性心力衰竭。（3）輔助檢查：心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)速，P波增寬，右室肥大；胸片示，心腰豐滿，心臟呈梨形。（4）低鈉血癥，患者食欲減退攝鹽減少，加上腎排水功能減退使大量水腫液潴留而導(dǎo)致繼發(fā)性低鈉血癥。肺彌散障礙時(shí)，由于CO2的彌散常數(shù)是O2的彌散常數(shù)的20倍，故當(dāng)O2彌散發(fā)生障礙時(shí)，可以不伴CO2的彌散障礙，另外低氧血癥可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，說(shuō)明患者有呼吸代償。診斷依據(jù)：鞏膜黃染、高膽紅素血癥（黃疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血癥，白球蛋白比例倒置。住院后經(jīng)治無(wú)效，反加重而發(fā)展成尿毒癥。發(fā)出尸檢診斷報(bào)告，組織有關(guān)專家鑒定。主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。左下肢肌肉變細(xì)（缺血性萎縮）。，愈合過(guò)程中有既有上皮、血管的再生又有纖維性修復(fù)，纖維性修復(fù)最終形成瘢痕。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。急性腎炎(二)病例分析患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹致GFR下降，小尿或無(wú)尿，進(jìn)而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應(yīng)引起的毛細(xì)血管通透性增加致水腫，輕度時(shí)眼瞼水腫，重者全身水腫；（一）病例分析病史摘要 患者，女性，19歲。[分析討論]？其診斷依據(jù)是什么？ ？、發(fā)展的？ 參考答案：一、病理解剖診斷1．急性化膿性腦脊膜炎（G球菌）；92．左腎膿腫形成； 3．支氣管肺炎； 4．雙側(cè)急性扁桃體炎； 5．肝細(xì)胞脂肪變性。尸檢摘要 惡病質(zhì)。取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見(jiàn)腫瘤組織呈條索狀或小團(tuán)塊狀排列，瘤細(xì)胞大小不等，核大、深染、易見(jiàn)病理性核分裂，有的區(qū)域瘤細(xì)胞有向鱗狀上皮分化，但未見(jiàn)角化珠，間質(zhì)多，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。頸、腰椎等部位疼痛兩月余。原發(fā)性高血壓腦出血病例分析病例摘要：患者，男，45歲，干部。入院前5月飯后發(fā)生心前區(qū)針刺樣痛或隱痛，每次持續(xù)半小時(shí)，伴畏寒。腹壁靜脈可見(jiàn)，腹式呼吸減弱。尸檢摘要: 死者全身營(yíng)養(yǎng)差，左鎖骨上淋巴結(jié)長(zhǎng)大，腹部膨隆。雙肺水腫，后份變實(shí)，鏡下見(jiàn)支氣管及周?chē)闻輧?nèi)嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2．胃小彎、腸系膜、左鎖骨上淋巴結(jié)胃癌轉(zhuǎn)移。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽(tīng)診有明顯胸膜摩擦音。發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。思考題：用所學(xué)的炎癥知識(shí)，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn)？ 參考答案：炎癥局部臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。X線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng)。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g。腹水病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞。門(mén)脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激素紊亂(肝掌、蜘蛛痣等)、出血傾向、黃疸、肝性腦病。一孕婦，26歲，孕27W（夜晚無(wú)異常否認(rèn)性生活）晨起時(shí)發(fā)一內(nèi)褲及床上有鮮血，站立時(shí)也隨著出血感，立即來(lái)院，入院后給予保守治療，問(wèn)病史曾有2次懷孕，自然流產(chǎn)，強(qiáng)烈要求保住此胎，胎兒安好，給母親對(duì)癥，支持期待療法，陰道間斷、少量出血，孕32W晚2Am，突然陰道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活動(dòng)出血；請(qǐng)作出診斷（相應(yīng)的檢查）及處理？（12分）診斷：前置胎盤(pán)答案：進(jìn)一步檢查：（1）觀察生面體征。4：女性，15歲，13歲初潮，近3個(gè)月月經(jīng)紊亂，經(jīng)量較多，肛診：子宮正常大小，雙側(cè)附件區(qū)軟，未觸及包塊。（提示：該產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)后，病檢示：胎盤(pán)植入）（1）給出該病例的診斷？（2）診斷依據(jù)？ 答案：（1）診斷：產(chǎn)后出血（胎盤(pán)粘連？胎盤(pán)植入？）失血性休克（2）依據(jù)：習(xí)慣性流產(chǎn)4次，足月分娩1次，畸形新生兒死亡；產(chǎn)后半年再孕入院保胎治療，至分娩；產(chǎn)后15分鐘陰道少量流血，逐漸增多；檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分剝離，立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，術(shù)后陰道仍有活動(dòng)性出血，行徒手清宮術(shù)，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁粗糙，給予宮縮劑、止血藥應(yīng)用，效果差，陰道出血達(dá)1200ml,患者心慌、面色蒼白。婦查：子宮頸舉痛（＋），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物，尿HCG（177。半年來(lái)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，為原來(lái)經(jīng)量的3倍，偶有痛經(jīng)，白帶稍多。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律5/28天。平時(shí)月經(jīng)36d/30d，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP98115。宮口可容1指，有組織堵塞，雙側(cè)附件()（5）化驗(yàn)：HB 88g/L,WBC 18109/L,N 處理：（1）補(bǔ)液輸血抗休克（2）上抗生素靜脈點(diǎn)滴（3）清理宮腔內(nèi)容物，禁搔耙，禁刮宮（4）繼續(xù)抗生素靜脈點(diǎn)滴至體溫正常后刮宮1有三種可能。但體溫不高，不支持 急性盆腔炎：停經(jīng)，出血及體溫不支持。P98次/分，律齊；176。（6）有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能喪失，壞死組織或細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左下腹為甚。保持呼吸道通暢。單元綜合測(cè)試（二）4男性，42歲。（2）病人目前的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題是什么？病理診斷/護(hù)理問(wèn)題：①疼痛與穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜刺激有關(guān)。⑥做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。全真模擬演練（一）4男性，80歲，胃癌姑息性切除術(shù)后第5天，禁食，血清白蛋白27g/L，經(jīng)空腸造瘺予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（500ml/d）。50、女性，53歲。問(wèn)：（1）食管胃底下段曲張靜脈出血有哪些特點(diǎn)？食管胃底下段曲張靜脈出血的特點(diǎn)：①出血速度快，出血量大。④ 控制或減少腹水的形成：注意休息和營(yíng)養(yǎng)；限制液體和鈉的攝入；定期測(cè)量腹圍和體重；按醫(yī)囑使用利尿劑。③引流：對(duì)手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流情況。②避免胸腹腔增壓，防止便秘，禁止高壓灌腸。（2）針對(duì)病人的劇烈腹痛應(yīng)緊急采取何種應(yīng)急措施？針對(duì)病人的劇烈腹痛，應(yīng)該：取仰臥屈膝位，以減輕腹肌緊張；禁食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制腹腔感染；采用非藥物或藥物止痛；避免隨意搬運(yùn)病人。體檢：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，176。（2）目前應(yīng)采取怎樣的治療原則？靜臥、休息，床頭抬高15176。處理原則：以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)藥物、放射、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。全真模擬演練（四）4女性，51歲。腰椎穿刺：（180mmHg），呈均勻血性腦脊液。④腹部備皮。體檢：176。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變。問(wèn)：（1）該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是什么？該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是術(shù)后切口（創(chuàng)面）出血。④常反復(fù)發(fā)生出血。體檢：貧血貌，176。糞便隱血試驗(yàn)（－）；糞便常規(guī)檢查（－）。胸穿時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性瘢痕。該病人的顱內(nèi)壓增高達(dá)8個(gè)月，因機(jī)體本身的代償作用，能夠?qū)︼B內(nèi)壓的變化有一定的適應(yīng)，但這種調(diào)節(jié)功能存在一臨界點(diǎn)，當(dāng)顱內(nèi)容積的增加超過(guò)該臨界點(diǎn)后，即使是因用力排便，腹內(nèi)壓增高，這樣的微小變化也可引起顱內(nèi)壓急驟上升，而導(dǎo)致致命的腦疝。③做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。C，P118次/分，BP112/88mmHg。②取平臥位。C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg?？刂聘腥竞途徑馓弁?。病人表情極度痛苦，情緒緊張。176。（2）低效性呼吸型態(tài) 與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關(guān)。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。1診斷：（1）、G3P0孕35周，宮內(nèi)妊娠，頭位（2）、前置胎盤(pán)鑒別診斷：胎盤(pán)早剝，早產(chǎn)。化驗(yàn)：Hb80g/L，109/L ,分葉95%，淋巴5%，尿常規(guī)（）。檢查一般情況好，血壓14/9KPa（105/）,P:88次/min。問(wèn)：你的診斷？診斷依據(jù)？如何處理？1女性患者，32歲，平時(shí)月經(jīng)準(zhǔn)，G3P1，LMP3月1日，停經(jīng)42天，尿妊免（+）,要求人流。上次月經(jīng)持續(xù)10多天未凈，量多，基礎(chǔ)體溫呈單相型。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無(wú)發(fā)燒。⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵在觀察過(guò)程中，產(chǎn)婦突然面色蒼白，腹痛減輕，陰道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。產(chǎn)后半年再孕入院保胎治療，孕期經(jīng)過(guò)良好，孕39周自發(fā)宮縮，第一、二產(chǎn)程進(jìn)展順利，助娩一男活嬰，Apgar評(píng)分為10分。無(wú)痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。（3）目前用硫酸鎂治療，寫(xiě)出硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。參考答案：門(mén)脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實(shí)驗(yàn)室檢查、乙肝標(biāo)志物測(cè)定、胃鏡、B超所見(jiàn)。乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽(yáng)性、HBcAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性。門(mén)脈性肝硬化病例分析病例摘要：患者，男，61歲，退休工人。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個(gè)月。風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房?jī)?nèi)血流狀態(tài)明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。分析題：致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？左肺可能是什么病變？與前者有無(wú)聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 參考答案：手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。2．疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程及相互關(guān)系。間質(zhì)多少不等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：10/L、血紅蛋白86g/L、 10/ L。近3天噯氣、嘔吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明顯消瘦，過(guò)去史無(wú)特殊。高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。該患者既往體健，嗜煙酒。（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側(cè)壁竇道形成。左腎盂擴(kuò)大，為5cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開(kāi)有液體流出，輸尿管變粗，積液?，F(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時(shí)疼痛，人漸消瘦。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞 10/L。分析題：請(qǐng)做出診斷？描述患者腎臟的病理變化？根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。肺泡腔內(nèi)滲出的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。9入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。術(shù)后第3天患者體溫39℃并感到手術(shù)切口處跳痛。左下肢肌肉萎縮明顯變細(xì)?，F(xiàn)病史：死者生前患高血壓二十多年，半年前開(kāi)始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩解。分析題：在這種情況下，應(yīng)如何處理？ 參考答案：醫(yī)院需保留完整的臨床資料，包括病志和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。誘因：腹腔放液、大量利尿、嘔血（發(fā)生機(jī)制見(jiàn)本章教學(xué)參考）。而氧離曲線的特點(diǎn)是呈S形，血氧飽和度已達(dá)95%—98%。（1）本病例患者肺底部可聽(tīng)到羅音，說(shuō)明肺部有炎癥，致肺泡膜病變而使肺泡膜厚度增加；肺動(dòng)脈造影右肺有兩葉充盈不足，說(shuō)明有肺栓塞的可能，導(dǎo)致肺泡膜面積減少。故其早期癥狀通過(guò)休息和一般治療即可緩解。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。依據(jù)：（1）臨床癥狀：自幼起常感全身大關(guān)節(jié)酸痛，既往“風(fēng)心病”史；（2）體征：心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC 8109/L，抗“O”625U；胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨形。3P試驗(yàn)陽(yáng)性是由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶酶降解纖維蛋白（原），F(xiàn)DP增多。治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒，此舉有助于改善血管壁平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，增強(qiáng)心肌的收縮力，降低升高的血鉀濃度。請(qǐng)參考病例一。缺氧類型為血液性缺氧，本病例中，%屬明顯降低，但動(dòng)脈血氧分壓（）和血氧飽和度（95%）均屬正常，符合血液性缺氧時(shí)血氧變化特點(diǎn)。病例三：本病例分析步驟開(kāi)始部分與病