【正文】 家屬在 知情同意書 上簽字。 嚴(yán)重復(fù)合傷的 治療順序 ，要及時(shí)向患者及家 屬說明治療原則及治療順序，否則因誤解造 成醫(yī)療糾紛。 住院病歷首頁： 病歷首頁是工作效率、工作質(zhì)量、成本效益統(tǒng)計(jì)的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映，由 住院醫(yī)師填寫 ，各級(jí)醫(yī)師審閱簽字， 在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 住院病歷 書寫要求及注意事項(xiàng)： 1. 住院 病歷內(nèi)容 包括住院病案 首頁 、 刪除住院志 ，改為 入院記錄 、 病程記錄 、 手術(shù) 同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單 、 輔助檢查報(bào)告單 、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料 等。 調(diào)整 將 出院記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、麻醉記錄等，屬于病程記錄內(nèi)容納入病程記錄要求中。 ， 書寫完整的入院記錄及 完整 的住院病歷。 ，做為考評(píng)帶教的一項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)由帶教老師審閱、修改、簽字， 實(shí)習(xí)生不能代寫入院記錄 ，若實(shí)習(xí)生代寫入院記錄，以缺入院記錄看待，不能列入病歷質(zhì)量考評(píng)。 住院不足 24小時(shí)出院／死亡者應(yīng)寫入出院 ／入院死亡記錄，應(yīng)在出院／死亡 24小時(shí) 內(nèi)完成。再次入院記 錄省略個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史。 注意點(diǎn)： ①主訴應(yīng)圍繞疾病主要描寫，簡(jiǎn)明扼要高度概括， 一般不超過 20個(gè)字。 ③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般 不超過 3個(gè) 。急性起病應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。 內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 5. 發(fā)病以來一般情況 ： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 。 按系統(tǒng)詢問伴隨癥狀以免遺漏。 內(nèi)容包括： 既往一般 健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、性病史、 食物 或 藥物過敏史。 外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果 ； ③ 過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類別及程 度、結(jié)果等。 生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年 齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉 經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。 ： 是臨床醫(yī)師的基本功之一。體檢查要注意重要體征的描述。 ③體檢中不能用 病名 或 癥狀學(xué)名詞 來代替體征的描述。 ④用詞 不能模棱兩可 。 ： 內(nèi)科病歷是各科病歷書寫的基礎(chǔ)， 不同 學(xué)科 ， 不同專業(yè) 有各自的特點(diǎn)，因此在 詢問病史，體格檢查中對(duì) 本?？?相關(guān)的 內(nèi)容要 重點(diǎn)描述 ，才能反映出?？萍膊? 的特點(diǎn)。 應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順 序 記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作 檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) 。初步診斷多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 診斷依據(jù)要充分 、 規(guī)范， 包括病因、解剖病位、病理與功能 。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù) 鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 注意： A、 首次病程由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫。 B、在病人 入院后 8小時(shí) 內(nèi)完成，重危病人及時(shí)記錄要 注明記錄時(shí)的具體時(shí)間。 D、重要內(nèi)容不應(yīng)與住院記錄有出入，內(nèi)容不一致的病 歷，缺乏真實(shí)性。 內(nèi)容： A、患者入院后一般情況、癥狀、體征的變化， 并 分析 其 發(fā)生及變化的原因，所實(shí)施的治療措施及理由，所取 得的效果及不良反應(yīng)。 B、重要的化驗(yàn)及 特殊檢查 的結(jié)果，應(yīng)分析其診斷與治療 上的意義。 D、長期住院病例，則應(yīng)每月一次病情 階段小結(jié) 。 F、 其他記錄 、院內(nèi)外大會(huì)診、交接班小結(jié)、轉(zhuǎn)科記 錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程、出院記錄、搶救記 錄、死亡記錄也是日常病程記錄的組成部分。與病人或家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄、家屬 的要求希望，病人的思想變化均應(yīng)記錄。 強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名 。對(duì) 病危 患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天 至少 1次 ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì) 病情穩(wěn)定 的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 ：對(duì)所管病人每天查房至少 2次 ，要求節(jié)假日查房。 ： 首次 查房 應(yīng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 C. 主任醫(yī)師 (或科主任 )查房：應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師 和護(hù)士長陪同， 每周 12次 ，采取普遍查 與重點(diǎn)查結(jié)合，并每?jī)芍苤辽僖淮?普查 科 內(nèi)所有住院病人，全面了解和掌握診斷和 治療近況，病床周轉(zhuǎn)和存在的問題及各項(xiàng) 指標(biāo)完成的情況。 具體要求： ：要嚴(yán)格抓好“ 三基三嚴(yán) ” (基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度） 的培訓(xùn)，查房是臨床實(shí)踐過程，是學(xué)習(xí)提高和積累經(jīng)驗(yàn) ， 要潛下心來鉆研基礎(chǔ)醫(yī)療上。 (科主任 )查房 ：要有質(zhì)量、有水平、有深度，要掌握本學(xué)科最新的知識(shí)要站在本學(xué)科的最高峰，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化解決疑難，指導(dǎo)下級(jí)，提高全科整體水平 。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及 主持人小結(jié)意見。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 。 搶救記錄： 是患者在病情危及到生命時(shí)的緊急診治措施的記錄。 b、病情變化的情況。 d、搶救的具體措施、方法、效果。 b、要及時(shí)記錄，特殊情況下在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記。 死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者診療和搶救經(jīng)過的記錄 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷。 b、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 d、搶救時(shí)家屬何人在場(chǎng)及其意愿等。 內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班 (接 )日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況，交接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 B、 交班 記錄中對(duì)未肯定診斷的原因，下一階 段檢查及未來得及進(jìn)行的診療操作等應(yīng)詳 細(xì)記錄。 會(huì)診記錄： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī) 師書寫的記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見 (診斷處理建議 )， 會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 會(huì)診時(shí)間、簽名。夜間與 節(jié)假日由值班醫(yī)師完成。 c. 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā) 出后 48小時(shí) 內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng) 發(fā) 出后 10分鐘 內(nèi)到場(chǎng)。 完善 要 另頁書寫 修改原 24小時(shí) 48小時(shí)內(nèi)完成 e、 急會(huì)診要注 明 時(shí) 分， 外請(qǐng)專家會(huì)診后 應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師所在單位并簽名。 g、會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī) 師匯報(bào)會(huì)診結(jié)果，并將會(huì)診內(nèi)容記錄在 病程記錄中 。 注意： A、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室