【正文】 記錄應另頁書寫 。 f、一般應由申請醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一同檢 查病人，并匯報病史。 B、 轉出記錄 應特別注意交待清楚患者 當前的 病情及其治療 ，會診意見及轉科時需注意 事項。 B、階段小結要有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是 入院后至本階段小 結前 的 一段時間內(nèi)患者的病情演變，診療經(jīng)過及其結 果，目前治療措施以及今后準備實施的診療方案。 注意： A、出院記錄應當在患者出院后 24小時內(nèi) 完成。 臨床病例討論 主持、召集有關醫(yī)務人員對 確診困難 或療效不確切、 術前 (重大，疑難及新開展的手術 )病例、 死亡 病例 討論的記錄 ：大到全院，小到一個科室、一個病房或一個診療小組 。討論記錄由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱后，全部或摘要寫入病歷內(nèi) 。 完善 手術醫(yī)師等級制度 ：三級醫(yī)師各自獨立能夠施 行的手術。 手術記錄中植入物品的種類、來源、規(guī) 格 三證 要齊全，引流物的放置及術中特 殊情況要記錄。 2. 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項， 3. 并記錄手術者術前查看患者相關情況 等。例如診斷依據(jù)，不能只寫“根據(jù)癥狀、體征及 X線片檢查”，而應寫出主要癥狀、體征及各項檢查結果。 ，應有科室主任及院 領導的審批意見。 4. 強調(diào) 要有 具體討論意見及主持人小結意見 術前討論記錄注意事項： 病情較重， 重大 .疑難或新開展手術與中等以上的手術，必須書寫術前討論記錄 。 ，術前必要的各項檢查結果，以及各種影響手術的不利因素的控制情況 (糖尿病等 )，不能泛注明“術前準備已完成” 。 、使病人及家屬不能 產(chǎn)生歧義，以免造成誤解。 3. 患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名填寫日期 。 2. 麻醉記錄應當另頁書寫。 ，按要求記錄血壓，脈膊 、 呼吸； 麻醉和手術起止時間；麻醉方法 、 麻醉用藥 劑 量，主要治療包括輸液、輸血及各種藥物作 用，并準確記錄用量和時間；手術的重要操作 步驟，如開胸、開腹其他特殊事項；術中意外 情況，如大量失血，呼吸或／和心跳停止等。 2. 麻醉術后訪視 可另立 單頁， 也可 在病程中記錄。 手術記錄應當在術后 24小時內(nèi) 完成。 低年住院醫(yī)所寫的手術記錄，應當由當天參加 手術的最高年資的醫(yī)師審核簽名。 新增 手 術安全核查記錄 1. 手術安全核查記錄 是指 由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 ， 2. 輸血的病人 還應對 血型 、 用血量 進行核對。 患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、 輸血前有 關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、 患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增 打印病歷內(nèi)容及要求共 3條 是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 3. 打印病歷編輯過程中 應當按照權限要求進行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明 扼要，即不遺漏陽性體征，同時也要記載該 項檢查相關的有臨床意義的陰性體征，已做 的輔助檢查應填寫清楚。如術前核對，取血者 與輸血者必須核對。 “ Rp” 是拉丁文“ Recipe”“ 取”的縮寫。劑型、劑量、用法應書寫全面 。 謝謝！ 。 、不得涂改、若 有涂改必須在涂改處簽字，簽字清晰可辨 。 毒、麻、精神藥品應寫全文。 處方的書寫要求 內(nèi)容包括： 方 前記：醫(yī)院全名、科別、姓名、性別、年 齡、年、月、日、門診或住院號、診斷。 、輸血治療 知情 同意書 ， 輸血記錄單 中所列項目， 必須逐一填寫。 各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的 適應癥 ， 申請檢查的目的和特殊要求。 2. 醫(yī)療機構打印病歷 應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式 。 2. 內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 修改 手術 清點 記錄 1. 手術 清點 記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液 、 器械、敷料 等的記錄，應當在手術結束后即時完成。 2重點記錄 術中情況 ，術后病情的變化及主要處 理措施。 手術步驟記載應詳細、真實。 手術記錄 是指術者書寫的反映手術一般情況，手術經(jīng) 過，手中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 ，并記錄在病 程記錄中，術后有麻醉師隨訪記錄。 麻醉記錄 注意事項： ，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單，由麻醉科按規(guī)定逐一填寫麻醉記錄單。 2. 麻醉術前訪視 記錄可另立單頁也可病程中記錄 。 新增 麻醉同意書 1. 麻醉同意書 是指 麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。 。體現(xiàn)出病情的整體分析，重點討論治療方案的優(yōu)缺點及難點，選擇手術方式的理由。 2. 內(nèi)容包括 :術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務。 “同意手術”內(nèi)容 外，要注明做什么手術，術中注意事項。 手術必須有術前小結。 擇期 手術者必須有 術前小結 ； 中等 以上 手術者必須有 術前討論 。 麻醉記錄、 手術記錄 、 術后病程 記錄 內(nèi)容要一致 。 F. 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及 主持人小結意見。主治科室事先將有關材料整理，寫出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。 C、出院時情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀， 體征及化驗結果或尚遺留有引流物或固定的石 膏、鋼釘?shù)取? 出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者每次住院期間診療情況 的總結。 階段小結： 內(nèi)容包括： 入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 診療計劃，醫(yī)師簽名等。 轉科記錄： 內(nèi)容包括： 入院時間、轉出或轉入日期、轉出或轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃，醫(yī)師簽名。 ，必須請相關專業(yè)副主任醫(yī)師以上技 術職稱的醫(yī)師會診，兩周不能確診者，應組織院內(nèi)會 或討論 。 注意： 。 C、 接班 記錄著重記錄接班期間病人的病情表 現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應詳細記錄， 是否同意交班醫(yī)師的意見，制定出新的診 療方案。 交接班記錄： 經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進行簡要記錄。 注意： a、死亡記錄的時間具體到分鐘。 注意： a、要注明搶救者及參加搶救人員的姓名、職務職 稱、簽名。 內(nèi)容： a、搶救的時間，要具體到分鐘。 ? 強調(diào) 主持人要有小結意見 有創(chuàng)診療操作記錄 1. 是指在臨床診療活動過