實(shí)習(xí)生病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范(參考版)
2024-10-04 01:10本頁(yè)面
【正文】 中醫(yī)治療計(jì)劃 治療原則：通陽(yáng)化濁 活血化瘀 基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減 處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用 西醫(yī)診療計(jì)劃 控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用） 抗血小板聚集：阿斯匹林； 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉； 改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用） 調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之； 進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無(wú)異常。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。故可排除急性心肌梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。一、二天后續(xù)有發(fā)熱。患者雖時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無(wú)胃痛之癥。本病雖有胸宇?lèi)炌?，但息后則緩，靜后則舒，未見(jiàn)真心痛重癥。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級(jí)。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。 發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻?！额?lèi)證治載《素問(wèn)胃?jìng)麆t食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重?！端貑?wèn) 舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。 時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。入院檢體：輔助檢查: 初步診斷 中醫(yī)診斷 （證型） 西醫(yī)診斷中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃 簽名 【辨病辨證依據(jù)】 中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹 年逾半百，男性，形體肥胖。 【輔助檢查】病例摘要患者XXX，男性
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