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實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范(參考版)

2024-10-04 01:10本頁面
  

【正文】 中醫(yī)治療計(jì)劃 治療原則:通陽化濁 活血化瘀 基本方:瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減 處方:瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 3劑 日1劑水煎服 分2次服用 西醫(yī)診療計(jì)劃 控制高血壓:波依定;(兼有擴(kuò)冠作用) 抗血小板聚集:阿斯匹林; 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈:異舒吉; 改善心肌、血管重構(gòu):捷賜瑞、倍他洛克;(兼有降壓作用) 調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊:舒降之; 進(jìn)一步檢查:觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)行冠脈造影等檢查。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。單純消化性潰瘍患者,一般心電圖、心臟超聲等無異常。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹,后壁潰瘍可向背部放射。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛,以中上腹部為主,或偏向左、右。故可排除急性心肌梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高,血沉增快。一、二天后續(xù)有發(fā)熱?;颊唠m時(shí)有胃脘不適病史,但本次得病卻無胃痛之癥。本病雖有胸宇悶痛,但息后則緩,靜后則舒,未見真心痛重癥?;颊吣壳绑w力活動(dòng)一般不受限制,日?;顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難,故心功能Ⅰ級(jí)。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常,未提示心肌壞死。 發(fā)作性胸痛五天,呈壓榨樣悶痛,每次持續(xù)5~10分鐘,休息后可緩解。胸痹為病,證屬痰瘀閉阻。《類證治載《素問胃?jìng)麆t食不化,脾傷則濕不運(yùn),濕濁內(nèi)停,中土受害;傷氣則神疲乏力,濕困則困鈍身重?!端貑? 舌質(zhì)胖兩邊有齒印,舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫,苔白膩,脈弦滑。 時(shí)值冬至,始于酒漿,寒風(fēng)觸發(fā)。入院檢體:輔助檢查: 初步診斷 中醫(yī)診斷 (證型) 西醫(yī)診斷中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃 簽名 【辨病辨證依據(jù)】 中醫(yī)辨病:痰瘀閉阻型胸痹 年逾半百,男性,形體肥胖。 【輔助檢查】病例摘要患者XXX,男性
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