內(nèi)科病歷書寫規(guī)范ppt課件-閱讀頁(yè)
2025-01-23 04:05本頁(yè)面
【正文】 、 聽診 ? 血管：脈搏 、 周圍血管征 。 ? 脊柱四肢： ? 肛門 、 外生殖器： ? 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? 專科情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 《 規(guī)范 》實(shí)施 7年多來，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 二〇一〇年一月二十二日 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 ? 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 病歷書寫中常見問題 住院病歷常見問題 ? 資質(zhì)不相符 . 態(tài)度不端正 ? 記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真 ? 內(nèi)容不全面、資料不完整 ? 描述不準(zhǔn)確、診斷不正確 ? 書寫不工整、語(yǔ)言不規(guī)范 ? 前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì) ? 告知無憑證、地址不詳細(xì) 病歷記錄中需要用紅筆的要求 ? 藥物過敏者應(yīng)在病歷中用紅筆標(biāo)出 ? 醫(yī)囑被取消及取消者簽名 ? 護(hù)理記錄中部分要求 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 用中文書寫，使用 規(guī)范用語(yǔ) ? 無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫 ? 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 用 藍(lán)黑墨水 書寫 ? 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ,用 雙橫線 劃在錯(cuò)字上 ? 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡 所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？ 多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？ 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 醫(yī)囑 不能 劃雙橫線修改 ！ 需修改時(shí)： ? 用 紅筆 注明 “ 取消 ” 字樣，并 簽名 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并 簽名 ，注明 日期 ? 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 ? 實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽 ? 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 ? 心肺腹未見異常 ? 繼觀 /繼觀病變 ? 生命體征平穩(wěn) ? 待上級(jí)醫(yī)師查房 ? 慢支，高血壓，紅斑狼瘡 , 蛛血 , 冠心病 ? 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查 病歷書寫注意事項(xiàng) —— 術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)辨析
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