【正文】 住院醫(yī)師填寫 ，各級(jí)醫(yī)師審閱簽字， 在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)檢查／治療時(shí)要求患者或 家屬在 知情同意書 上簽字。 體檢是明確診斷的關(guān)鍵部分，陽(yáng)性體征準(zhǔn)確記錄，有 鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄， 體 檢必須全面 以免漏 診誤診。 新增 第十五條 ? 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。有關(guān)科室 會(huì)診 意見 。 格式要求： 與日常病程記錄格式相同 急診搶救病歷書寫要求 ： A、 時(shí)間 具體到分鐘； B、 病情變化 情況， T、 P、 R、 BR、 意識(shí)、瞳孔、尿量等 。 B、留觀病人須在 48小時(shí)內(nèi)收住院。 ?要求具體到出生年月日 門急診病歷記錄 內(nèi)容： 內(nèi)容： 就診時(shí)間、就診科室、 主訴、現(xiàn)病史、既往史 、 體格檢查，輔助檢查、 初步印象或診斷， 處理意見，醫(yī)師簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人簽字 ；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 或者 授權(quán)的負(fù)責(zé)人 簽字 。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷責(zé)任。 3. 病歷書寫應(yīng) 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫基本要求及注意事項(xiàng) 基本要求 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范 。 病歷書寫的重要性 病案不僅反映患者病情，而且也反映 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)院管理的水平。 主要增加內(nèi)容 ： 第四章打印病歷內(nèi)容及要求共三條； 第三章 中 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉同意書、病危（重）通知書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。 ? 起止時(shí)限 ? 《 規(guī)范 》 自 2022年 3月 1日起施行 ? 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào)） ? 同時(shí)廢止。病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量控制 山西省汾陽(yáng)醫(yī)院 任玉英 ?2022版 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂背景 ? 為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部印發(fā)了 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 。 修訂前后主要變化 ? 2022《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 四章 三十六條。 主要?jiǎng)h除內(nèi)容 ? 要?jiǎng)h除內(nèi)容 ：原第三章第三十二條：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者記錄。它不但為 科研 、教學(xué) 提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有關(guān)部門的決策提供依據(jù)；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案信息有助于 判定法律責(zé)任 ；在社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn) 制度實(shí)施中，病案還是支付 醫(yī)療費(fèi)用 的重要依據(jù)。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的 圓珠筆 。 ? 強(qiáng)調(diào) 規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 。 5. 新增 ： 病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日 期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制 記錄 。 門診病歷內(nèi)容及要求 ： 要求： 1 門診病歷書寫合格率 90%。 急診病歷書寫及要求 ： A、 就診 時(shí)間 應(yīng)具體到分鐘；就診科室； B、 主訴 ；簡(jiǎn)要 病史 (對(duì)意識(shí)不清的病人可由親屬或 陪伴者代訴，但要注明關(guān)系 )； C、 體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓 、 意識(shí)情 況； (全面且要有重點(diǎn)，并記錄陽(yáng)性體征 )； D、 初步印象或診斷；處理意見及醫(yī)師簽名。危重病人院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運(yùn)須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。 C、 搶救措施 ，氣管插管、心臟按壓、呼吸機(jī)、除顫等 。 F、 轉(zhuǎn)歸 按急危癥搶救成功標(biāo)準(zhǔn)判定，并記錄搶救結(jié)果 。 ? 門（急）診搶救記錄書寫 按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 。 對(duì) 3日內(nèi)不能確診者 ，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收入住院。 如本機(jī)構(gòu)由于技術(shù)能力所限，對(duì)患者目前疾 病無(wú)力診斷治療，應(yīng)及時(shí)如實(shí) 告知 患者，并 提供適當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供選擇。由于首頁(yè)的重要性所以要求醫(yī)師在填寫時(shí)認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面填寫。 24小時(shí)內(nèi)完成。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷責(zé)任 ,修改超過 3處應(yīng)重寫。 住院病歷的內(nèi)容： 一般情況：姓名、性別、年齡、 婚姻狀況、民族、出生地、職業(yè) (具體工種 )，入院日期 (急診應(yīng)注 明時(shí)、分鐘 )記錄日期，陳述者 (代 訴時(shí)應(yīng)注明與病人的關(guān)系 ) ： 是病人最痛苦的癥狀體征持續(xù)的時(shí)間。例如：“發(fā)熱 4天，皮疹 1天”。 ? 完善了應(yīng)記錄順序和要點(diǎn)： 現(xiàn)病史細(xì)化內(nèi)容 1. 發(fā)病情況 ： 記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對(duì)患者提供的 藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號(hào)（ “” ）以示區(qū)別 。 ： 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況 。 、婚育及月經(jīng)史 、 家族史 ： ：出生地及 長(zhǎng)期居留地 ，注意當(dāng)?shù)赜? 無(wú)地方病、傳染病。 C. 家族史：父母、 兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與 患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 ② 陽(yáng)性體征 應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì) 陰性體征 亦應(yīng)記錄。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，“肝脾觸診不滿意”。 完善 應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序 記錄檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào) 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng) 寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào) ： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。 明確了對(duì) 待查病病例的處理要求 病程記錄 首次病程記錄： 是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī) 師書寫的第一次病程記錄。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 C、 三 項(xiàng)內(nèi)容 缺一不可，缺少其中一項(xiàng)者為乙級(jí)病歷 。更改原治療方案或增加其他治 療措施，也應(yīng)說明理由。 E、及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng) 三級(jí)查房 情況，詳細(xì)記錄各級(jí)醫(yī)師 的查房意見及病情的分析，重要的醫(yī)囑或更改醫(yī) 囑的理由。 注意 ： ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì) 病重 患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。對(duì)新入院病人、重病人、診斷不明確或治療效果差者，應(yīng)隨時(shí)觀察，及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看，并做好記錄。 重點(diǎn) 查房主要是解決疑 難病人診斷和治療，決定大手術(shù)及特殊檢 查治療。 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 2. 內(nèi)容 包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 c、搶救時(shí)診斷依據(jù)。 c、搶救記錄與死亡記錄不能相互代替 。 c、記錄入院時(shí)診斷，病情發(fā)展、演變、搶救的 經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師何人在場(chǎng)指導(dǎo)。 注意 A、 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 申請(qǐng)會(huì)診內(nèi)容：病情及診療情況、會(huì)診目的、 申請(qǐng)醫(yī)師簽名 。 （含會(huì)診意見） 會(huì)診