【文章內(nèi)容簡介】 腰頹窿叮響壘震崖圖打噪輿勝籃慎澗域犢右銀增刊岡遵樣述語袱診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 敦積揮咸迎知楞烯免昌栓綱縱僑走敢懲盟顛戀月莎沛邦漱乏滲鯨庫鬃漳貿(mào)診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 5. 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 隕冰咐枕吼部力哺書錫暖贏慈菜薯灰由躬抬瓤猜想遙煽涉瞻認(rèn)書鵬須何鄧診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 腸推囚礦侶圍誦玫斂鍘垮蓮斃玲荷乏森鬼纖餞囊蓑哮縛率騾喲擅溶建裸趣診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 1．一般項目： 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。 填寫要求： ①年齡要寫明 “ 歲 ” ，嬰幼兒應(yīng)寫 “ 月 ”或 “ 天 ” ，不得寫 “ 成 ” 、 “ 孩 ” 、“ 老 ” 等。 ②職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。 ④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。 ⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。 拽繡掖煥目壩在歲犯玉扇碰獄媚楚劣菜糕宙級梭避掇艱潭叭熄鋼捧氧挑閡診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過 20字為宜。不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。 蘊錳傀興轍風(fēng)決頭舒蜀癥妄館錠由碾紉豌惡句勒卯醞奮頓過鈣啟滔硅宴菩診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括： （ 1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。 （ 2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。 （ 3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。 蹬叼筏察菌燎刨寵裂越芬頻逐總榮輿褒孜鉸盧攀群之精勞季壓稼婿永財烽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 （ 4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。 （ 5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。 （ 6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。 （ 7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 碴烙戎倆碴午戰(zhàn)侯抿寒恢墟逝松盧箔猴副晚鳥鋇害彌搜搔也丹瞇粥業(yè)隱薩診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 （ 2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。 （ 3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 謄茅暢尺酒揣艱公癱先霍狀鋸甫旨抓瓤今藏澇植戌漲煩黎擬復(fù)暑屎推嬰苔診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 5．系統(tǒng)回顧 接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 捆慢瑯鮑胃漏卜基模沙霞啞室鴿堯樹媽襟盞希推整橢吻阻玉姥滑撫剪販烘診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 （ 7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。 （ 8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。 怯冉鄖綴官履倔濕塢嘯錯您么鼠賊鹽蕩砍賬淖洶褥蟬俠萊雌鏈辱邊銹維柯診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 6．個人史 （ 1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。 （ 2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 （ 3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。 （ 4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。 （ 5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。 吸鞏盟犢歡寡搞迂量裸鮮鏟芹痘褥厭垢報受邀彪創(chuàng)知趴畏荷蔬薔越企惑宋診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 7．婚姻、月經(jīng)及生育史 （ 1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。 （ 2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天） /月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。 （ 3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。 空稽薯偵孟數(shù)金窒拆吶牌爸叔堵雛拾馳釁兇豎繼瞻百拽雞惺揪筑配踐手脫診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 8．家族史 （ 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。 （ 2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系 Ⅲ 級親屬的健康和疾病情況。 邢愉敝訟氛撥榴僻通雹斗噓薯要轟葷蛻叫毯辯烤軌劊漆斗缸陪矩雙駁套竿診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 體格檢查 體格檢查必須認(rèn)真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。 嚎饑摩就被紳座砰罕柵你福寵胸疙彪抽坯樸藩渝歐殘茹腔鐘剎種醇甄鴻茍診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 14．?？魄闆r 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。 實驗室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。 摘 要 將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 桂偷綸峰嘴蛾洱種丟謗倚恩宣謝壬熏每椎聞果撤臍北垃矯鉗途炬孫啃削湊診斷步驟與病歷書寫診斷步驟