病史詢問、病歷書寫和診斷思維(編輯修改稿)
2025-02-10 20:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 搜集資料（問診、體檢、輔助檢查） a. 真實(shí)性： 從病人的自覺癥狀和客觀體征的實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是 ： 從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細(xì)致地問診體檢 ，兼顧重點(diǎn) ： 病史、體檢、器械檢查都要注意全面性，避免遺漏 診斷思維過程 綜合分析、形成印象（提出初步診斷） a. 臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì) c. 局部與整體 診斷思維過程 臨床實(shí)踐，驗(yàn)證或修正初步診斷， 得出最后診斷 ：診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照 ：排除法 診斷思維原則 實(shí)事求是 一元論 重視流行病學(xué)特點(diǎn) 首先考慮器質(zhì)性疾病 首先考慮可治性疾病 簡化思維程序：排除法 診斷的內(nèi)容 病因診斷 病理診斷 病理生理診斷 (含分型、分期 ) 并發(fā)癥診斷 伴發(fā)疾病診斷 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 膜增殖性腎小球腎炎 慢性腎功能不全（ CKD3期） 右下肢深靜脈血栓形成 2型糖尿病 問診示例 病例一 病例資料 黃 ， 女性 ， 35歲 ， 已婚 ， 營業(yè)員 。 因尿頻 、 尿急 、 尿痛伴腰痛 、 發(fā)熱一天入院 。 病例一 診療思維程序與解析 病例一 圍繞該病人尿頻 、 尿急 、 尿痛 ， 應(yīng)該考慮到哪些疾病 ？ 尿頻 、 尿急 、 尿痛的主要病因包括： ● 感染性炎性刺激：膀胱炎 、 腎盂腎炎 、 細(xì)菌性前列腺炎 、 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 、 婦科炎癥 、 結(jié)腸炎 、 其它泌尿系統(tǒng)炎癥 （ 包括尿路真菌 、支原體 、 衣原體 、 滴蟲 、 阿米巴感染 、 淋病 ） 。 ● 非感染炎性刺激：泌尿系統(tǒng)結(jié)石 、 尿道綜合征 、 非感染性陰道炎 、慢性間質(zhì)性膀胱炎 、 理化因素 （ 環(huán)磷酰胺 、 放射線 ） 、 腫瘤 、 異物 、妊娠壓迫 。 病例一 應(yīng)問診以下內(nèi)容： ●此次起病前有無可能的誘發(fā)因素 ——近幾日工作繁忙 ， 感覺疲倦乏力；起病前一日有過性生活 。 ●尿痛性質(zhì) ——呈燒灼性疼痛或刺痛感 ， 排尿時(shí)加重 ， 伴排尿不暢感 。 ●是否伴有其它癥狀 ——伴下腹部隱痛不適 ， 輕度頭痛 、 惡心 ， 發(fā)熱前稍有畏寒 。 ●尿液性狀有無改變 ——尿液稍混濁 、 色深 。 ●起病后是否已自行使用藥物 ——沒有 。 根據(jù)病人主訴，對(duì)尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應(yīng)如何進(jìn)一步問診？ 病例一 應(yīng)重點(diǎn)詢問病人： ●有無反復(fù)尿路感染史 ——2年前曾有過一次 “膀胱炎 ”， 在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（ 阿莫西林 ） 2天后癥狀消失 ， 5天后停藥 ， 之后一直未再發(fā) 。 ●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)石 、 腫瘤 、 異物史 ——無上述病史 。 ●有無尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 ， 有無功能性梗阻 （ 如膀胱 輸尿管反流 ）史 ——無上述病史 ， 但未作過相應(yīng)檢查 。 根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問中，應(yīng)重點(diǎn)詢問哪些內(nèi)容？為什么？ 病例一 ●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)核和 /或腎外結(jié)核 （ 如肺結(jié)核 、 盆腔結(jié)核 ） 史 ——無上述病史 。 ●有無腎實(shí)質(zhì)病變 ， 如糖尿病腎病 、 多囊腎等病史 ——無上述病史 。 ●有無尿路器械使用 （ 如導(dǎo)尿 、 作膀胱鏡等 ） 史 ——無上述病史 。 ●有
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