護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(1)(編輯修改稿)
2025-06-24 01:43 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ?①單位：毫升（ ml）。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi) ,每隔 24小時(shí)填寫 1次。不足 24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量 /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如 1500/13。 （ 3）尿量 ?①單位：毫升（ ml）或次 /日。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每隔 24小時(shí)填寫 1次。不足 24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量 /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如 1600/15。 （ 4）大便 ?①單位：次 /日。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每隔 24小時(shí)填寫 1次。 ?③其他情況：患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示灌腸后大便1次； 0/E表示灌腸后無排便； 1 1/E表示自行排便 1次，灌腸后又排便 1次；“ ＊ ”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 （ 5）量（ ml）欄 ?按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將 24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24小時(shí)記錄：量 /時(shí)間，如：痰量（ ml），100/18。 （ 6）體重 ?①單位：（ kg）。 ?②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，每周一次，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 ?③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”“平車”。 三、 醫(yī)囑單記錄要求 ? 1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 2 護(hù)士處理長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。 ? 3醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)及時(shí)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。 ? 4一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需要復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記，補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。 【 填寫說明 】 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、 頁碼，開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑打印的口服給藥單、輸液單、治療單，護(hù)理單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。保存 時(shí)間 （一） 長期醫(yī)囑單 （二） 臨時(shí)醫(yī)囑單 ?臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽醫(yī)師全名。 四、護(hù)理記錄單書寫要求 ? 1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 ? 2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期
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